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王兴安
王兴安 副主任医师
未收录医院 胸外科

肺癌科普(2010/10/05更新)

 

      在上海、全国、乃至全球,肺癌都是发病率最高的恶性肿瘤,占据肿瘤死因的第一位,且有持续增高趋势。全球新增肺癌病例2002年约135万、死亡118万,2008年新增约152万、死亡131万,居恶性肿瘤之首。在全国,1970s年代中期每年每10万人中估计有4.97人死于肺癌、居肿瘤死因第5位;2000s年代初期估计在7.7~86.3,居恶性肿瘤之首,工业区多于农业区。在上海,1970s年代中期每年每10万人中估计男性有42.2、女性有14.3人死于肺癌,2000s年代初期分别增至46.3、17.0。据上海市疾病预防控制中心估计,近10年上海肺癌发病率已增加6倍,癌症患者中肺癌约占三成。这些数据清楚表明,肺癌防治的形势十分严峻。未收录医院胸外科王兴安

       肺癌的发病机制尚未完全清楚,目前认为有害物质反复、长时间刺激是细胞恶变的主要因素,某些基因缺陷属于背景因素。主要的致肺癌因素有三类:吸烟、职业暴露、环境污染。2004年报道的一项连续观察15年的研究显示,上海市45~64岁男性居民每天吸烟1~19和≥20支者,患肺癌的风险为不吸烟者的4.27和8.61倍。2002年人群吸烟率调查结果显示,我国男性吸烟率为66.0%、女性3.08%,虽然总吸烟率较1996年下降1.8%,但15~24岁人群吸烟率上升,被动吸烟率也增至52%。吸烟的危害在于持续刺激,每天10支、抽20年的危害要远远大于每天20支、抽10年,因此戒烟需彻底。世界卫生组织公布9种致肺癌物(石棉,矿物油,氯化乙烯,砷和某些砷的化合物,煤的燃烧产物等),12种可疑致癌物(二恶英,镍、镉、铅以及这些金属的某些化合物,硫酸二甲酯等)。接触这些有害物质的工人有危险,但新装修的居室内可能也存在这些污染。此外,大气污染、厨房油烟等也是日常接触的致癌危险。

      因癌变细胞种类、所在支气管位置、分化程度不同,肺癌在临床表现、病程经过等方面存在差异。支气管内壁衬有一层黏膜,当外界有害颗粒被吸入后,刺激局部细胞,诱发癌变,故肺癌的正式名称是支气管源性肺癌。在较粗的支气管,黏膜反复损伤和修复后会发生鳞状上皮化,因切面状似鱼鳞而得名,这种癌前病变继续发展就成为鳞癌。鳞癌一般生长较慢、转移较晚,多发生在较大支气管的黏膜。分泌粘液的腺上皮恶变后,切面状似腺体,故称为腺癌。腺癌多发生于较细支气管粘膜,生长较快、较早发生转移。腺癌、鳞癌、大细胞癌等统称为非小细胞肺癌,以区别具有内分泌功能的小细胞肺癌。小细胞肺癌通常发生于肺中央较大支气管的黏膜,生长迅速、早期发生血行转移,有些患者可出现骨关节肥大、高钙血症等激素分泌异常的表现,治疗原则和化疗方案与非小细胞肺癌完全不同。早中期肺癌通常没有症状,尤其是发生在较小支气管的周围型肺癌。发生在较大支气管的中央型肺癌可能因肿瘤刺激支气管黏膜、表面坏死而出现咳嗽、喘鸣、痰中带血等表现。如果肿瘤堵塞较大支气管,可引起胸闷、气急、顽固的肺部感染。肿瘤向外生长可侵犯周围的血管神经等,引起疼痛、声音嘶哑、胸腔积液等。如果向远处转移,则引起其他部位的不适:脑转移后出现头痛、头晕、呕吐等症,骨转移后引起骨痛。除了类型和位置外,癌细胞分化程度也是影响病程经过的重要因素。分化程度很低的癌细胞分裂一次最快40天,从一个细胞到自然病程结束仅4.6年,而分化较好的癌细胞分裂一次需400天,自然病程结束最长有46年。大多数患者发现很晚,确诊后的总体5年生存率男性小于14%、女性小于18%。

要提高肺癌患者的生存率,首先要及早发现,低剂量CT筛查可能是一个方法。据Koizumi K(2007年)的分析,日本在1995年前后,小腺癌和外周型鳞癌取代中央型鳞癌成为最常见的肺癌病理类型。香烟普遍安装过滤嘴、汽车尾气排放增多等,可能使吸入气中直径小于5um颗粒的比例增高,这些微粒能被吸到很细的支气管。我国也有类似的变化,这就意味着更多的患者需体检才能发现。日本1987年实施“老年人健康与医疗服务法”之后,确诊时早期(I、II期)肺癌所占比例由30%增加到45%。在临床上也有类似规律,医疗保障较好的患者群,发现早期肺癌的比例较高。但是,目前尚无理想的早期肺癌筛查方法。“一滴血查出肺癌”的想法不切实际,因为目前检测到的数千种血清学肺癌标志物没有一种或一组能达到诊断标准所需的敏感性和特异性。不过,寻找肿瘤标志物的工作还在继续,从血清、从呼出气中寻找蛋白质或核酸的片段,并已获得一些令人鼓舞的发现。美国胸部内科医师协会(ACCP2007年发布的指南中明确指出,目前临床证据显示胸透或胸片、痰找癌细胞筛查肺癌没有价值,低剂量CT筛查有争议。CT的广泛应用,大大提高了早期肺癌的检出率,许多人是在检查心脏等别的器官时无意间发现肺部肿瘤。但是,如果将CT用于普查,将面临3个问题:①医疗负担加重,若美国半数的4575岁吸烟者接受一次CT扫描,可检出需要临床鉴别的肺部结节估计有5,000,000例,不仅占用大量医疗资源,而且花费惊人;②肺部结节大多数是良性的,一些患者可能接受不必要的手术治疗;③发现结节后,患者可能反复检查,受到放射线危害。还有前瞻性研究指出,定期CT筛查不能提高受检人群的总体生存率。争议归争议,面对肺癌总不能无所作为。至少,低剂量CT是目前唯一没有被明确否定的筛查方法。肺癌最多在41次分裂后致死,临床发现时多已分裂增殖35次,而CT一般可在分裂28次、甚至22次时发现。目前,计算机辅助诊断系统(CAD)是研究热点,旨在利用人工智能提高微小结节的检出率和鉴别诊断的正确率,将资源消耗和放射暴露风险降低最低。

 

体检或意外发现疑似肺癌病灶之后,即应进入肺癌的鉴别诊断程序。一般将直径大于3cm的实质性病灶称为肿块,小于3cm则称为结节。肺部肿块的恶性率超过90%,鉴别一般不难,尤其伴有多发肺内转移、恶性胸腔积液等更易鉴别,主要的鉴别难点在于孤立肺结节(SPN)。孤立肺结节一般指单个、球形、边界清楚、长径≤3cm的肺实质内的病灶,病灶越小、恶性可能越低,鉴别也越难。许多学术机构根据临床试验结果制定了孤立肺结节鉴别诊断程序,基本大同小异。<5mm者恶性率不到1%,一般只需随访,>10mm者需动用动态增强CT、薄层扫描三维重建、动态体积测量、核素扫描等多种检查手段,从病灶的外形、质地、血管密度、体积倍增时间、代谢变化等多个方面探索病灶特点。需要特别说明的是,PET-CT仅是可以选择的一项检查手段,并非万灵药、亦非杀手锏,检查>10mm结节的准确率约92%,结节≤7mm则结果不可信,加之价格昂贵,目前不宜作为常规。如果影像学检查认为肺癌可能较小,患者可进入2年随访程序;如果高度癌疑,则应进入术前准备程序;如果考虑不宜手术的肿瘤或需病理的非肿瘤病变,则可进入有创检查程序。有创检查包括CT引导下的经皮肺穿刺技术、支气管镜技术和胸腔镜技术。支气管镜技术是目前研究热点,内镜超声(EBUS)可实施引导支气管镜下的管周淋巴结或肿瘤的穿刺术,而电磁导航支气管镜术将全球定位系统(GPS)技术用于病灶定位,是最有发展前景的新技术。

“放化疗有可能缓解、手术有可能治愈”,目前仍是肺癌治疗的共识。对于术前未确诊的患者,术中应先行局部切除或穿刺术,明确诊断。临床诊断早中期(I、II、IIIa)非小细胞肺癌可行手术切除,术后II、IIIa期患者需含铂方案辅助化疗,IIIa期患者应考虑局部放疗。仅部分晚期患者可考虑手术治疗,如侵犯局部胸壁、孤立脑转移、孤立肾上腺转移,前提是纵隔淋巴结未受累,术后应辅助放化疗。不能手术的非小细胞肺癌采用以放化疗为主的综合治疗。根据最近的临床试验结果,健择铂类方案和泰素帝铂类方案比其他方案可能略有优势。非小细胞肺癌放化疗的效果目前尚不能令人满意,仅能获得有限缓解和短暂的生存优势,中位生存时间延长约3~6个月。除了经典的含铂方案外,单药或其他联合方案也在探索中,尤其是化疗联合靶向治疗。近年来,靶向治疗成为热点,主要作用是抑制肿瘤内血管生长,类似于掐断“粮道”。目前,靶向治疗药物主要有内皮生长因子受体(EGFR)抑制剂(代表药:吉非替尼、厄洛替尼)和血管内皮生长因子(VEGF)抗体(代表药:Bevacizumab)两大类,疗效有争议,有待进一步评估。对于小细胞肺癌,I期可行手术切除,术后含铂方案辅助化疗,其余患者采用放化疗为主的综合治疗。

肺叶切除术目前仍是治疗肺癌的标准术式。中央型肺癌可采用双肺叶或全肺切除术,有时也可用肺叶袖式切除术,完整切除病灶后把血管或支气管的上下两端像接袖口那样重新接起来,以便少切除一叶肺。对于肺功能较差的患者,可以考虑肺段切除术,以减少切除范围。肺段切除术也属于解剖学肺切除术,但能否取得肺叶切除术那样的效果目前尚有争议。肺部分切除术不是解剖学肺切除术,局部肿瘤复发率高。至于淋巴结应该是采样还是完整切除,目前仍有争议,但许多专著主张整块切除目标区域,包含所有淋巴组织、脂肪、结缔组织。胸腔镜肺叶切除术是近10年来涌现出的微创技术,可获得与传统开胸术相同的治疗效果,同时具有术后疼痛轻、并发症率低、恢复快、切口美观等优势,因此备受医生和患者的欢迎。不过,胸腔镜肺叶切除术本质上是一种新的手术入路而非新的手术方式。为兼顾有效性、安全性和微创,需包含三要素(像传统开胸术那样切除肺叶和清扫淋巴结、不撑开肋骨、完全在镜下操作)和一原则(肿瘤学原则和安全原则优先于微创)。

(完)

 

 

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