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汪新天 三甲
汪新天 主任医师
湖南省人民医院 肝胆胰脾外科

“保胆”还是“去胆”?

                                                              胆囊结石是“保胆”还是“去胆”?湖南省人民医院肝胆胰脾外科汪新天

                                                                            —— 胆囊结石微创治疗现状及其引发的相关思考

                                                                                                                      湖南省肝胆医院

(一)1、胆囊结石是国内外常见病、多发病

Ø        上海交大医学院对6844名上海市民体检发现胆囊结石的检出率为11.55%。

Ø       1999年法国有学者报告胆囊结石的超声检出率为13.9%。

2、胆囊结石的临床治疗方法

Ø       内科保守治疗:口服药物溶石治疗、灌注碎石治疗、体外震波碎石治疗、经皮胆囊碎石与溶石等。

Ø       外科手术治疗:开腹胆囊切除、微创胆囊切除、开腹保胆取石、微创保胆取石。

(二)1、1882年Langenbuch提出了开腹胆囊切除术的外科手术治疗方案,因其疗效确实而成为胆囊结石的标准治疗方法。

2、1985年腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、适应证广、临床疗效确切、不存在胆囊结石复发等优势,逐渐成为胆囊结石治疗的金标准。

(三) LC术后胆囊缺失带来的问题

问题一:并发医源性胆道损伤的问题目前仍无法完全避免

Ø       有学者统计胆管损伤的发生率为0.2%~0.8%。

Ø       某些胆道损伤甚至给病人带来灾难性的后果。

问题二:  术后出现返流性胃炎,脂肪泻等消化道症状

Ø       胆囊切除术后,未浓缩的胆汁进入小肠,导致肠内胆汁酸的量起不到分解微胶粒的浓度,故在摄入过多的脂肪时,导致脂肪消化不完全,出现脂肪泻。

Ø       胆汁酸分泌减少,肝肠循环的次数增加,肠内胆汁酸量下降。

问题三: 术后结肠癌的发病率问题

1、胆囊切除术后并发结肠癌的可能理论基础:    

  胆囊切除后,胆汁失去贮藏的场所,胆汁进入肠道后,胆汁酸的重吸收增加,势必增加胆汁酸的肠肝循环。胆汁酸与肠粘膜接触比例增大,由此增加鸟氨酸脱羧酶的活性,进一步刺激结肠上皮细胞的增生,从而构成了结肠肿瘤发生的基础。在胆汁酸量发生变化的情况下,去氧胆酸转化为强力致癌物质甲基胆蒽,增加致癌风险。

2、国内外研究现状

u     国内回顾性研究

      南京鼓楼医院对1965年~1986年收治的503名结肠癌确诊病人和2188名体检对象进行对照研究,比较二组胆石症发病率及胆囊切除率。  结论:结肠癌和胆囊切除之间有明显联系。

  国内研究这种回顾性方法是从结肠癌病人反向调查胆囊结石发病情况,由此得出胆囊结石或胆囊切除病人结肠癌发病率高,这种研究方法依据不足,逻辑上亦有值得推敲之处,不能说明二者之间的因果关系。

u     国外流行病学调查、回顾性研究及尸解分析等研究

   ◎美国学者对从1950年~1970年间被诊断为胆石病的2583名当地居民进行跟踪随访,发现胆石症或胆囊切除与胃肠道恶性肿瘤之间无显著关系。

   ◎德国学者回顾分析479例结直肠癌病例与患有其他恶性肿瘤的483例病人对照研究,发现大肠癌组有胆囊切除术史的发生率为对照组的2.08倍,支持胆石症和胆囊切除增加大肠癌危险性的假说—因果关系联系观点。

   ◎英国学者通过对8563例尸体解剖的研究分析,其中219例有胆囊切除史,与胆石症及正常胆囊配对后,比较结直肠癌的发病率,结论是不支持胆石症或胆囊切除与结直肠癌相关的观点

国外研究结果提示在胆囊切除术与结肠癌的发病率相关性上其意见并不统一

3、临床仍需确切证据

Ø       需证明胆石病人大肠上皮细胞存在以上基因变化,再将它与正常非胆石症人群进行比较,则可以得出胆石症大肠癌相关关系的可信性结论

Ø       加强胆石症大肠癌相关性的分子流行病学调查研究

问题四:术后胆总管代偿性扩张,oddis括约肌炎症,出现胆道术后综合征

文献报道:

Ø       其术后5年内复发率高达50%。

Ø       进行术前的病例筛选,对有功能的胆囊进行保胆石取石术,其术后5年的结石复发率仍高达39.6%~41.6%。

    其高复发率几乎导致了此种术式在20世纪末面临被逐渐淘汰的命运。

Ø       张宝善等提出“微创下保胆取石”的概念

Ø       认为随着胆道镜、胆囊镜等设备与技术条件的成熟,可以做到术中取尽结石,且结石的复发率明显降低

Ø       其报道称新的内镜保胆取石术结石复发率仅为5.39%

Ø       有学者统计保胆手术在全国只有29家医院开展

Ø       2/3病例集中在非省部级的中小医院

Ø       有2/3的论文报道病例不足百例

Ø       微创保胆取石治疗胆囊结石尚无国际公认的手术指征

Ø       尚未被列入胆囊结石疾病的治疗指南

  (四)保胆取石手术目前存在的争议

Ø       保胆取石的手术适应证是什么?

Ø       保胆取石术后近期与远期的复发率究竟是多少?

Ø       胆囊术后继续存在是不是术后结石复发的温床?

Ø       保胆术后胆囊原有的病理变化是否可以逆转?

争议一:保胆取石适应症有较大的差异

标准一 中国内镜医师分会内镜下微创保胆手术适应征

                   1)经B超或其它影像学检查确诊为胆囊结石;

                   2)Tc99ECT或口服胆囊造影,胆囊显影,功能良好;

                   3)虽Tc99ECT或口服胆囊造影不显影,但术中能取净

                         结石且证实胆囊管通畅者。

标准二  Marberger等提出保胆取石的适应征

                  1)胆囊功能正常;

                  2)结石直径<3cm;

                  3)胆囊的解剖位置允许经腹膜腔穿刺。

标准三  Wong等学者实施经皮胆囊取石的适应症

                  1)高龄病人;

                  2)合并重要脏器功能不全的急性胆囊炎患者。

1、保胆取石手术指征有较大的差异,

2、微创保胆取石治疗胆囊结石尚无国际公认的手术指征

3、国内绝大多数保胆取石的手术指征还涵盖了一部分

         “静止期结石”的患者,对这些患者是否施行胆囊切

          除已存争议,那么对这类患者施行保胆取石手术又是

          否存在过度医疗的问题呢?

争议二:保胆取石术后结石复发率

1、王惠群等对国内文献分析了4507例保胆取石患者,随访1个 月~10

            年,复发率约为0.8~26.5%;

      2、Zhou等报告的10年随访资料,其复发率为41.6%;

      3、王宝善等统计“新的内镜保胆取石术”结石复发率仅为5.39%。

          各机构得出的结果可以说是大相径庭

争议三:保胆取石术只是取出结石,并没有解决病理胆囊的问题

● 胆囊结石虽存在于胆囊,但形成的原因在肝脏

● 胆囊结石成因复杂,主要学说有三个:

      1、胆汁中胆固醇超饱和;2、成核因子;3、胆囊动力障碍。

● 胆囊结石形成原因不除,结石的复发在所难免

        保胆取石术后胆囊能否从病理状态恢复到生理状态尚有疑问,而这需要大宗术后病例随访来支持。

Ø       总结既要反对不顾一切的盲目地切除有功能无症状的胆囊。

 

Ø       也不提倡一味的盲目地强调保胆取石

 

Ø       仍需通过前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究对微创保胆取石进行临床评估。

 

Ø       微创保胆取石手术的实际运用及临床推广价值,还需做进一步地深入评估及研究。

 

汪新天
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