首页 我的
王新月 三甲
王新月 主任医师
北京中医药大学第三附属医院 脾胃病科

王新月辨治克罗恩病合并溃疡性结肠炎验案1则

王建云 指导:王新月

北京中医药大学附属东直门医院消化科(北京 100700)

【关键词】 克罗恩病;溃疡性结肠炎;中医药疗法;医案;王新月

  王新月教授长期从事炎症性肠病的研究及临床诊疗工作,在治疗慢性溃疡性结肠炎等炎症性肠病方面积累了丰富的临床经验。笔者跟师临诊,受益匪浅。现介绍老师治疗克罗恩病合并溃疡性结肠炎病例1则,并总结其经验如下。北京中医药大学第三附属医院脾胃病科王新月

1 病案实录

刘某,男,28岁。初诊日期:2009年12月11日。主诉:下腹部疼痛伴黏液脓血便间断发作9年,加重1个月。患者于2000年5月无明显诱因出现腹痛、腹胀,伴有腹泻(每日3-4次)、黑便,就诊于当地医院,行肠镜检查后诊断为克罗恩病。经口服柳氮磺吡啶、美沙拉嗪(艾迪莎)、阿司匹林肠溶片治疗(具体用量不详)后,腹痛减轻,大便次数减少为每日1-2次,黑便已无,仍伴有黏液。2002年、2003年多次复查肠镜均支持原诊断。患者每于季节变化及劳累后均有右下腹隐痛,大便成形;发作时口服艾迪莎及阿司匹林肠溶片症状可缓解,未规律服药。2009年11月受寒及劳累后再次发作腹痛,以右下腹及左下腹胀满疼痛为主,腹泻(每日4-5次),伴有黏液及脓血,服用艾迪莎、蒙脱石散剂(思密达)后大便成形,但腹痛仍不能缓解。刻诊:右下腹及左下腹隐痛,右侧为甚,遇寒加重,喜温喜按;大便日3-4次,质软成形,黏液较多,伴有少量脓血,排出困难;肛门灼热,肠鸣漉漉;排气不畅,无明显里急后重及肛门下坠;无发热,乏力,纳谷不馨,口干且苦;面色晦暗委黄;舌暗红、苔薄黄腻,脉细滑。查体:形体偏瘦;右下腹及左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张;肠鸣音活跃,约6-7次/min。实验室检查:电子肠镜(2003年8月4日):降结肠、横结肠、升结肠处有多枚息肉样隆起,升结肠处聚集成簇,黏膜光滑,上可见一溃疡面,上覆白苔;肠腔狭窄。血常规(2009年12月11日):WBC6.5×109/L ,RBC4.0×1012/L,EOS5.1%,HGB14.1g/dL,EOS1.03×109/L;CD4/CD8 1.92;血沉:7mm/h。

西医诊断:克罗恩病(狭窄型,中度,活动期,结肠受累);溃疡性结肠炎可能;中医诊断:痢疾(休息痢,发作期);辨证:脾胃虚弱,湿热蕴结;治法:温中补虚,清热化湿。方用连理汤加减。处方:川黄连10g,台党参15g,炒白术10g,生甘草6g,云茯苓30g,生黄芪30g,嫩桂枝6g,生薏苡仁30g,五灵脂10g,生蒲黄(包)15g,赤芍药、白芍药各10g,大生地黄15g,三七粉(分冲)3g,珍珠粉(分冲)0.6g,牡丹皮10g,广木香6g,炒山楂15g,苦虎杖12g,蒲公英20g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。并嘱患者复查肠镜。

二诊(12月28日):服药7剂后,左下腹疼痛较前减轻,右下腹部及左胁肋部隐痛不适,按压加重;腹部仍恶寒,无明显腹胀;大便每日1行,已成形,仍有黏液,排便较前通畅;食欲较前改善,口干明显;舌红、苔根部稍腻,脉细滑。12月15日复查肠镜见:升结肠近回盲部散在分布约数十枚息肉,回盲瓣环周溃疡覆被白苔并见息肉;勉强通过回盲瓣进入小肠约25cm,距回盲瓣15-25cm处回肠见纵行深溃疡,上覆黄苔,周边黏膜增生感。根据肠镜明确西医诊断克罗恩病(炎症型,中度,活动期,回结肠型);溃疡性结肠炎(慢性复发型,轻度,活动期,回盲部)。上方去炒白术,改茯苓15g;加川楝子10g、延胡索15g、生白术30g。

三诊(2010年1月18日):右下腹、左胁下疼痛较前略有减轻,按痛亦减;肠鸣明显,自觉腹中气窜,矢气后可缓解,脐周略痛;大便日1次,无黏液脓血;食欲改善,体力仍差;舌暗红、边有齿痕,脉左弦滑、右细滑。于上方减生白术、川楝子;加炒白术15g,乌药15g。

四诊(3月1日):腹部疼痛发作频率较前减少,进食不慎仍有发作;大便日1行,春节期间进食油腻过多时大便不成形;舌暗红、苔白,脉弦细滑。上方改白芍药为15g;去生地黄;加当归10g,灵芝15g。

五诊(2010年4月26日):右下腹疼痛减轻;自汗及全身困重明显,双目干涩;纳食好转;舌红、苔黄微腻,脉弦滑、关部弱。上方减焦槟榔、补骨脂、苦参;加制首乌15g。

六诊(5月31日):右下腹疼痛已不明显,仍稍有腹部畏寒,肠鸣较前好转,无腹胀;大便每日1次,基本成形,无黏液及脓血;周身燥热感,体力欠佳;纳食香,双目干涩已无;舌暗红、苔根部稍黄腻,脉细滑。上方去桂枝、制何首乌,加赤芍药15g、牡丹皮15g、炮姜6g。2010年6月21日复查肠镜示:阑尾开口及回盲部轻度充血,未见糜烂溃疡及新生物;结肠黏膜光滑,血管纹理清,半月襞完整,无糜烂、溃疡及新生物。病理检查示:(回盲部)黏膜慢性炎症。继服前方巩固治疗。

2 临证体悟

临床中,难于区分的溃疡性结肠炎或克罗恩病性结肠炎者仅占炎症性肠病总数的10%-15%[1]。本例患者两病同患,更为少见。其病史较长、病情复杂、反复不愈,治疗颇为棘手。西医保守治疗以柳氮磺吡啶、氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂或生物制剂为主。药物疗效不佳时,需内外科结合治疗。但总体来说,西医疗效不稳定,容易复发,不良反应较大。临床运用中医药治疗炎症性肠病,不仅起效快,黏膜修复作用更好,而且副作用小,对于维持缓解及预防复发具有明显优势[2]。

王老师认为,治疗炎症性肠病,不仅要辨证论治,还需与疾病的分期、分段相结合。活动期以祛邪为主,缓解期则以补虚为要。给药途径除口服外,还应根据病变累及的部位,加用栓剂纳肛或灌肠[3]。本案患者既有肛门灼热、口干且苦的热象,又有腹痛喜暖之寒象;既有大便不爽、肠鸣漉漉之实,又兼纳差乏力、面色晦暗之虚;既有排气不畅、下利黏冻之气分证,又有舌质暗、脓血不尽之血分证。其表现为寒热错杂、虚实夹杂、气血不调,故治以清温并举、通补兼施、调气行血,方选连理汤温中健脾、清热利湿。方中减干姜之辛热,并用生地黄防温燥伤阴;加黄芪、茯苓以增强健脾益气之功,且生黄芪尚有托疮生肌之效,与珍珠粉、三七粉同用可敛疮生肌、活血止血,从而促进内疡愈合。入桂枝以增强温通之效,与前药合用成苓桂术甘汤以化饮,且桂枝行血分,以加强后药行血之用。添失笑散、赤芍药、白芍药及牡丹皮、广木香、山楂以加强行血和血、行气导滞之效,与前药相伍,又含芍药汤及香连丸之意。虎杖既可清热利湿,又有活血通便之功;蒲公英凉血解热且不伤胃气,故又添此二药以增强清热利湿之效。二诊时患者腹痛仍有,由喜按转为按之加重,考虑存在气机郁滞,且痛在少腹及胁肋,此为肝经之分野,故加入疏肝解郁、理气止痛之金铃子散。舌苔腻较前改善,减茯苓量为15g,并以炒白术易生白术,去其壅滞之性。三诊时患者胁肋及少腹不适减轻,大便通畅,然舌边齿痕明显,伴乏力,提示脾虚湿盛较前明显,仍以炒白术易生白术加强健脾利湿之功。病位由胁肋转为大腹,故去川楝子加乌药宽中顺气、疏散凝滞。四诊中患者仍有脾虚表现,故去生地黄之滋腻;加大白芍药用量,以增强缓急止痛之效,并酌加养血和血之品;增灵芝以补脾益气,增强体质。五诊时患者纳食好转,去方中消导之品;腹部仍畏寒,去清热利湿药物苦参以防过寒伤阳;双目干涩,为肝肾阴亏,故减补骨脂,加制何首乌滋养肝阴、补肾填精。六诊时患者腹部恶寒,而周身燥热明显,于上方中去温通全身之桂枝,改用炮姜温中。患者舌质暗红,加用赤芍药、牡丹皮凉血活血。由于炎症性肠病具有病程缠绵、反复难愈的特点,因此在治疗取效后,还需要注意维持治疗。此时可间隔服药,如二三天服1剂药,或灌肠与口服药物分开使用,亦可以改用丸药,巩固疗效。

参考文献:略

 

王新月
王新月 主任医师
北京中医药大学第三附属医院 脾胃病科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开