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王秀华
王秀华 主任医师
吉林市儿童医院 眼科

一例纯母乳喂养引起的新生儿出血症!

2016年7月的一个晚上,收到急诊电话:“刚接到一个怀疑维生素K缺乏致脑出血的孩子,即将办理入院。”对新生儿科医生来说,Vk缺乏出血症,可能并不属于一个疑难杂症,但我还是心里一咯噔,新生儿生后常规肌注Vk1预防出血,已经是医疗常规,所以现在接诊到的新生儿维生素K缺乏性出血症已经不多了,这个宝宝是发生了什么事情,为什么会有颅内出血呢?吉林市儿童医院眼科王秀华

病例分享:

患儿小K仔,男,23天,因“反复呕吐抽搐3天”于2016年07月17日22:45由急诊抱送入院。

患儿是G3P2,足月儿,其母“阵发性腹痛30分钟”于2016年06月24日11:00在A医院出生,出生体重3.4 kg,羊水清,胎盘胎膜娩出完整,否认抢救窒息史,生后母婴同房,纯母乳喂养,患儿母亲近期少吃蔬果类食物。6月25日出院。7月15日15: 00患儿进食后出现喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,伴哭闹不安,7月16日晚上喷射性呕吐加重,约8次,伴双上肢抽动,双眼向上凝视,持续1分钟左右,抽搐后精神疲,无发绀,今日早上患儿仍有呕吐,遂至A医院就诊,测体温37.2℃,查头颅CT提示蛛网膜下腔出血,大脑缺氧改变,脑室稍扩张,建议转上级医院就诊,下午4点至S市中心医院,因床位已满转我院急诊就诊,急诊请神经外科会诊,考虑颅内出血,建议收治NICU,拟“晚发性维生素K1缺乏症,蛛网膜下腔出血”收入我科,患儿自患病以来,精神反应差,无腹胀,无咳嗽,大便绿色,生后已接种乙肝疫苗及卡介苗,未行新生儿筛查及耳声发射检查。

VKDB(vitamin K deficiency bleeding)的定义:

维生素K缺乏性出血,也叫做新生儿出血病,是由于维生素K缺乏,体内维生素K依赖的凝血因子(II、VII、IX、X)凝血活性低下所致的出血性疾病。出血可出现在任何位置,最严重的是颅内出血。

1894年Townsend首次报道该病例,到20世纪60年代,高危儿常规注射VK1预防,该病发病率明显减少。近些年来,由于推行母乳喂养,而母乳喂养中VK1的缺乏,导致新生儿维生素K缺乏的发生率有所升高。

VKDB病因:

1、胎儿肝酶系统不成熟,自身合成维生素K功能差,新生儿(特别是早产儿、低出生体重儿等高危儿),肝内维生素K储存量低;

2、维生素K不易通过胎盘,母体的维生素K很少进入胎儿体内;;

3、母乳喂养的婴幼儿,人奶中维生素K含量低(15 μg/L),明显低于牛乳(60 μg/L);

4、肠道合成维生素K有赖于正常菌群的建立,母乳喂养新生儿肠道内菌群主要为双歧杆菌,合成维生素K能力弱;如有急性腹泻等疾病的患儿,也会影响维生素K的合成;

5、肝胆疾病患儿(如先天性胆道闭锁、胆汁淤积症、肝炎综合征等)合成维生素K能力弱;

6、母亲产前用过一些药物影响(苯巴比妥、苯妥英钠、华法林、利福平、异烟肼等)。

临床表现和分型:

本病的临床特点是,新生儿突然出血,但血小板计数、纤维蛋白原均正常,注射维生素K1后1小时左右(30-120分钟),一般出血可停止。

1、早发型:<24小时发病,较为罕见,多跟母体产前应用某些药物有关,轻重不一(皮肤出血、脐部出血、颅内出血、消化道出血等);

2、经典型:1-7天内发病,较为常见,多跟纯母乳喂养、胃肠道菌群紊乱、肝脏发育不完善等有关,轻重不一;

3、晚发型:≥8天,比较常见,多发生在2周-2个月左右,死亡率、致残率较高,多以颅内出血为首发临床表现,表现为惊厥发作、急性颅内压增高等。

诊断:

具备3项主要指标或2项主要指标+3项次要指标即可诊断:

主要指标:

1、突然出现出血:颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血等;

2、实验室检查:血小板、出血时间(BT)、凝血时间(CT)正常,而凝血酶原复合物(PT)或活化部分凝血酶原时间(APTT)延长;或PIVKA II阳性;或血清维生素K浓度低下(或测不到);

3、给予维生素K治疗后出血停止,临床症状好转。

次要指标:

1、 3个月以内小婴儿;

2、纯母乳喂养;

3、母体妊娠期应用抗惊厥、抗凝血、抗结核或化疗药物;

4、患儿肝胆疾病;

5、患儿长期使用抗生素;

6、患儿慢性腹泻病史。

P.S 鉴别咽下综合征和消化道出血:碱变性实验(Apt):呕吐物加水(1:5)搅拌后静置10分钟,取上清(粉红色)与1%碳酸氢钠(或氢氧化钠)溶液(4:1)静置1-2分钟后观察,上清液粉红不变者,为胎儿血(提示消化道出血);上清液变为棕黄色者,提示为成人血(提示咽下综合征)。

预防和治疗:

1、妊娠最后3个月肌注维生素K1,10 mg/次,共3-5次,临产前1-4小时再肌注维生素K110 mg;或孕32-36周开始口服维生素K110-20 mg,qd,直至分娩。

2、新生儿出生后肌注维生素K1 1 mg或口服维生素K1 2 mg,然后可选择方案一:q10d再次口服2mg,持续3个月;方案二:在第1周和第4周分别口服5mg;

3、对于慢性腹泻、肝胆疾病、脂肪吸收不良或长期应用抗生素的患儿,应每天肌注维生素K11mg;

4、纯母乳喂养者,建议乳母口服维生素K1 5 mg/d,乳汁中的维生素K1含量可达到配方奶水平,有利于预防出血症的发生;(同时建议母亲多吃富含维生素K的食品,如绿叶蔬菜、动物肝脏、蛋类)

5、已发生出血者,立刻肌注维生素K1 1-2 mg,或缓慢静推,一般用药数小时出血减轻,24小时出血完全停止,严重出血者需连用3-5天;

6、出血较重,出现休克或DIC表现者,必要时输注新鲜全血或血浆(10-20 mg/kg),以提高凝血因子水平,可应用凝血酶原复合物(用注射用水溶解后静脉注射)。

最新国际指南:

2016年4月,欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)营养委员会发表了关于新生儿维生素K缺乏性出血的最新预防指南,文章提出了3种建议方案:

1、新生儿出生时立即肌注1 mg的维生素K1

2、新生儿出生时、一周(4-6天左右)、一个月(4-6周左右)分别口服2 mg的维生素K1;

3、新生儿出生时口服2 mg的维生素K1,然后口服1mg,QW,持续3个月。

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