一直没来过月经

患者，女，17岁，因“一直无月经来潮”就诊。

体格检查

T：36.5℃，P：78次/min，R：20次/，Bp：150/93mmHg。身高155cm，体重60kg。皮肤较黑，粗糙。下唇毛发较多，呈黑色。喉结明显，乳房无明显发育。

妇科检查

阴毛浓密，呈男性分布；阴蒂增大，长约3cm，直径约1.2cm；两侧大阴唇的下半部分融合，见尿道口，未见阴道口。肛查扪及子宫。

超声检查

子宫：长40mm，厚29mm，宽35mm，内膜厚3mm；左卵巢20mm×15mm×18mm，右卵巢23mm×16mm×12mm。

内分泌测定

FSH：5.6IU/L，LH：4.3IU/L，PRL：15pg/ml，雌二醇：56pg/ml，睾酮：3.8ng/ml，17-羟孕酮：36ng/ml，皮质醇：3.2μg/dl（8:00 AM），11-脱氧皮质酮：98ng/dl。

染色体核型分析
46, XX。

患者为什么出现高血压？

答案：染色体核型为46,XX，性腺为卵巢，因此患者的生物学性别为女性。患者有雄激素过多的表现：有喉结，下唇毛发较多，阴蒂增大和血睾酮水平升高。患者就诊时17岁，从无月经来潮，故可以诊断为原发闭经，本病例中的原发闭经由雄激素过多引起。大阴唇部分融合与孕中期胎体内的雄激素水平过高有关。

女性体内有两个腺体能分泌雄激素：卵巢和肾上腺皮质，根据双细胞双促性腺激素学说，卵巢分泌雄激素主要受LH调节。肾上腺皮质分泌雄激素受ACTH调控，ACTH不仅促进肾上腺皮质皮质醇的分泌，还促进肾上腺皮质雄激素的分泌。正常成年女性体内的睾酮水平小于0.66ng/ml，青春期少女小于0.8ng/ml。临床上，功能性雄激素过多者的睾酮水平往往<1.5ng/ml，器质性雄激素过多者的睾酮水平往往>1.5ng/ml。功能性雄激素过多者往往没有男性化体征；器质性雄激素过多者多有男性化体征，如有喉结、阴蒂增大等。

女性雄激素过多的器质性病因包括：先天性肾上腺皮质增生症中的21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷；卵巢泡膜细胞瘤、卵巢支持－间质细胞肿瘤、卵巢类固醇细胞肿瘤等分泌雄激素的肿瘤。21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷诊断要点是患者的血17-羟孕酮水平显著升高，确定分泌雄激素的肿瘤需要超声或其他影像学检查。21-羟化酶缺陷或11β-羟化酶缺陷均有血17-羟孕酮的水平；11β-羟化酶缺陷有11-脱氧皮质酮水平的升高，而21-羟化酶缺陷没有。由于11-脱氧皮质酮有类醛固酮的作用，可以导致血压升高，因此11β-羟化酶缺陷往往有高血压。

根据临床表现及各种辅助检查，我们可以确定病人患有11β-羟化酶缺陷。

如何治疗？

答案：11β-羟化酶缺陷以糖皮质激素治疗为主。如果使用糖皮质激素后，血压还不正常，就需要加用抗高血压药。

糖皮质激素：儿童一般使用氢化可的松，剂量为每天10～20mg/m2，分2～3次服用。成人每天使用氢化可的松37.5mg，分2～3次服用；强的松每天7.5mg，分2次服用；或者地赛米松0.4～0.75mg，每天睡觉前服用1次。需要终身服药。在应激情况下，需要把剂量增加1～2倍。在手术或外伤时，如果患者不能口服，就改为肌内注射或静脉给药。

抗高血压药物治疗：糖皮质激素治疗后，如果患者的血压仍然偏高，需要加用抗高血压药。

手术治疗：外生殖器异常者可通过手术纠正。手术的目的是使阴蒂缩小，暴露阴道口，使阴道通畅。阴蒂头有丰富的神经末梢，对保持性愉悦感非常重要，因此现在都做阴蒂体切除术，以保留阴蒂头及其血管和神经。

生育问题：绝大多数患者经糖皮质激素治疗后，可恢复正常排卵，因此可以正常受孕。对女性患者来说，需终身服药，怀孕期间也不可停药。经糖皮质激素治疗后，如果患者没有恢复排卵，可以使用克罗米芬、HMG和HCG诱发排卵。

临床要点

判断雄激素过多的病因是器质性还是功能性的关键是血睾酮水平及有无男性化体征；女性雄激素过多的器质性病因有先天性肾上腺皮质增生症中的21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷；卵巢泡膜细胞瘤、卵巢支持－间质细胞肿瘤、卵巢类固醇细胞肿瘤等分泌雄激素的肿瘤；21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷鉴别的关键是血11-脱氧皮质酮水平及有无高血压。