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王轩 三甲
王轩 副主任医师
山西中医药大学附属医院 骨伤科

膝关节骨性关节炎

【概述】

骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因。膝骨性关节炎在老年人群中最为常见,男女均可发病。由于人群预期寿命的延长,在20世纪内骨性关节炎的发病率明显增高,尤其是在肥胖的老年人群。60岁以上的人群中,50%人群在X线片上有骨性关节炎表现,其中35%~50%有临床表现;75%以上人群中,80%有骨性关节炎症状。    骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病。该病的始发部位在软骨。山西中医药大学附属医院骨伤科王轩

【诊断要点】


      诊断要点概述

在临床上符合下列情况者,可诊断膝关节骨关节炎;符合1、2、3、4或1、2、3、5者,临床表现可诊断为膝关节骨关节炎
    1.近一个月内经常反复膝关节疼痛。
    2.活动时有摩擦音。
    3.膝关节晨僵≤30min。
    4.中老年者(≥40岁)。
    5.膝关节骨端肥大伴有骨质增生。

      临床表现

1.病史 膝关节炎的病史重点是疼痛,肿胀、僵硬、畸形及功能表现。一般来说OA的病史是一缓慢、持续的过程。突变、剧痛、发热、关节肿胀明显,应注意与类风湿、感染性炎症、痛风等相鉴别。

2.疼痛 早期的膝OA常呈间断性疼痛。OA疼痛的特点常呈关节间隙疼痛(包括髌股、股胫关节)运动时加重,而休息后好转。在OA病程发展期休息后也重,甚至在夜间疼痛是OA病情进展的表现。痛常呈酸痛性质。一般疼痛位置局限于受累的关节间隙,只有伴有滑膜炎时则呈全膝关节疼痛。但很少呈放射性疼痛。OA也有晨僵现象,与类风湿关节炎不同,一般很少超过30min。髌股关节的骨关节炎,则呈髌骨下疼痛主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状。在上下楼梯或坐位站起等动作中,股四头肌收缩即引起髌骨下疼痛及摩擦音。被动伸屈时则无症状,有时也出现交锁现象、髌骨下压痛。膝骨关节炎一般关节内渗出较少,只有在急性滑膜炎时才有大量关节积液。很少有血性关节炎。滑膜增厚也是炎性关节的表现。

3.膝关节畸形 是OA的晚期表现。膝内侧关节间隙变狭窄,膝内翻畸形是OA最常见的畸形。膝外翻畸形多见于类风湿性关节炎,稍后期则出现在膝全屈及全伸时引起疼痛,以至引起关节软组织的挛缩。

4.检查 步态常呈患肢着地时向缩短。站立时常可见膝内翻畸形,坐位站起及上下楼时、动作困难,可见股四头肌萎缩,而膝关节粗大。偶尔可触及滑膜肿胀及浮髌试验阳性。髌骨深面及膝关节周围压痛并可触知摩擦音。关节活动轻度或中度受限,常呈过伸过屈不能,但纤维性或骨性强直者少见。严重病例可见明显膝内翻或外翻畸形,侧方活动检查可见关节韧带松弛体征。单足站立时可观察到膝关节向外或向内侧弯曲现象。

      实验室检查

1.血尿常规一般都在正常范围。关节滑液检查可见白细胞增多,偶尔见红细胞。

2.检查血沉、C反应蛋白、类风湿因子等,以与类风湿性关节炎相区别。检查血尿酸水平与痛风鉴别。

      影像学检查

X体检查:早期X线片常为阴性,偶尔侧位片可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄,软骨下骨板致密,关节边缘及髁间嵴骨刺增生,软骨下骨有时可见小的囊性改变,多为圆形,囊壁骨致密。
    膝关节X线片角度测量:为了估计膝关节骨性关节炎的严重程度及制定手术计划,均应进行膝部股胫角度测量。应用42cm(17吋)长X线胶片,摄片范围应能包括股骨中段到胫骨中段。
    患者站立位摄患膝前后位相及侧位相,站立位与卧位拍摄的患膝X线片股胫骨角可有较大差别。如膝内翻畸形,卧位时拍摄的X线片膝内侧关节间隙仍可见,但站立位则与股骨胫骨骨面相接触。关节间隙消失,内翻角则明显加大。从X线片上测量股胫角时,应注意在站立时小腿可能发生的旋转动作(可由胫腓骨的排列位置看出),以及膝部屈曲挛缩畸形均可使X线片上的股胫角度增大。
    Ahlback(1968)按膝X线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为5级:
    1.关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损);
    2.关节线消失;
    3.轻度骨磨损;
    4.中度骨磨损(磨损0.5~1cm);
    5.严重骨磨损及关节半脱位。
    根据上述分类及股胫角度测量,则可对治疗方法进行估计及比较。

    【治疗概述】


      药物治疗

目前OA的治疗药物分为改善症状和改善病情两类药物。OA治疗仍然以抗炎止痛药和非类固醇类抗炎药(NSAID)的症状治疗为主:消炎止痛药首选对乙酰氨基酸(paracetamol,acetaminophon)具有良好止痛效果。不良反应少,每日总量不超过3g。也可选用COX-2抑制剂(如罗非昔布、塞末昔布)或非选择性NSAID非类固醇消炎药(双氯芬酸、美洛昔康)。如仍无效可用曲马多。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA发展作用,可以长期服用。透明质酸钠作为黏性补充剂关节腔内注射可缓解关节疼痛,增加关节滑润。

      非手术治疗

1.减少关节负重、理疗、体疗减轻症状保持关节稳定是OA主要治疗策略。对OA的药物治疗策略应着眼于早诊断,早治疗及长疗程。在患者出现症状而关节软骨尚未发现明显病变,关节间隙尚未变窄即开始预防及综合性治疗。病人应适当休息,在正常生活工作的范围内,尽量减少膝关节的负重,一般不需要完全休息。在日常活动中注意减少或避免一些有害动作,上下楼梯应扶楼梯扶手。坐位站起时,用手支撑椅扶手以减少关节软骨所承受的压力。病情严重时应扶手杖行走。有人主张应用下肢支具,但常不为病人所接受。膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。

2.为了保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩,应每日适当地进行肌肉锻炼,每日可进行15min直腿抬高锻炼。

      手术治疗

1.关节冲洗清理术 由Magnuson(1941)首先倡用,以后Insall及Pridie等陆续有报道。其结果优良率约65%~75%。
    由于关节清理术的作用是清除关节内机械性刺激物,是一姑息性手术,所以关节镜下进行关节清理术则具有手术损伤少,术后恢复快的优点。在关节镜下可削除或磨削游离的软骨面,切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体,咬除撕裂的半月板,并用大量生理盐水(2000ml以上)进行膝关节冲洗。H-Shahriaree治疗209例平均随诊2年,优良率为76%。但近年来一些学者Moseley,Harwin等人报道经疗效对照观察认为此法的效果,经2年观察并不比安慰组优。很多医生经验认为此疗法是仍是一成功的姑息性疗法。对无明显畸形(内外翻)者效果较好。而病情过重期,休息后仍痛的病例效果较差。
    继发性骨关节炎大多源自外伤性软骨损伤,修复软骨损伤是预防和治疗骨关节炎的一种手段。现代修复软骨组织的方法有几种:
    (1)微骨折疗法:即在关节镜观察下在软骨缺损的部位。软骨下骨表面打击出微洞,造成多处微小骨折,使软骨下骨有微小出血点,以促进软骨修复组织修复缺损;
    (2)自体软骨马赛克移植,即在膝关节面边缘部位,取自体骨软骨栓,移植到缺损的软骨负重区;
    (3)取自体软骨组织,在体外增殖培养出大量软骨细胞,移植到用骨膜覆盖了的软骨缺损处。
    这几种方法可单独应用,也可联合应用,软骨缺损范围一般不超过3cm2。年轻病人的效果较好。为保护软骨修复组织不受损伤,则常需行同时股骨髁或胫骨平台下截骨术,以矫正关节受力情况。

2.截骨术 针对具有膝痛重并有对线不良的膝骨关节炎进行股骨或胫骨截骨的目的是改善关节力线平衡,使股胫关节保持5°~7°外翻位。使膝关节的负荷由损坏的关节间隙腔移到比较正常的关节间隙腔。
    膝关节截骨术必须是与病变关节腔隙相应的关节腔隙基本正常,膝关节必须是稳定的,(侧副韧带,十字韧带)并有接近正常的关节活动范围。


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王轩
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