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王轩 三甲
王轩 副主任医师
山西中医药大学附属医院 骨伤科

膝内侧副韧带损伤

【病理与病理生理】

MCL损伤分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂三种病变。部分破裂可局限于韧带浅层或深层的上部或下部韧带附着处,后上斜部或后下斜部。完全断裂可能为浅层自胫骨附着处撕脱,深层自股骨附着部撕脱或与此相反,其断裂韧带的断端可被吸入关节间隙,扰乱关节活动,但临床常见的损伤是浅层断裂合并股骨髁撕脱骨折,而胫骨内髁附着处较广阔,撕脱性骨折则较少见。深层韧带中央部断裂时多合并内侧半月板边缘破裂;如深浅二层在韧带中央部断裂,则十字韧带亦可同时断裂,膝关节的稳定性遭到严重破坏。山西中医药大学附属医院骨伤科王轩

    【病因与发病机制】

膝关节韧带损伤中MCL损伤最为常见,损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时,小腿强力外展而造成。如足球运动员用足内侧踢球用力过猛,或站立时突然有强大外力撞击膝关节或股下端外侧。    膝关节由屈曲位逐渐伸直的过程中,MCL即向前滑动;屈膝过程中,MCL则向后滑动。膝关节深层又分为前部纤维、中部纤维和后部纤维三部分。当伸膝位时,后部纤维和一部分中部纤维处于紧张状态,屈膝位时,前部纤维和一部分中部纤维处于紧张状态,所以,膝关节MCL是具有限制膝关节在伸直位和屈曲位时所受的外翻应力及外旋应力的膝关节静力结构。膝伸直位,膝外翻及外旋的应力首先是MCL浅层,其次是ACL,后关节囊,MCL深层;当屈膝位小腿外展时,承受外翻应力的静力结构主要是膝关节MCL浅层,承受应力者,最容易受损。承受应力的顺序即为损伤顺序。另外,如果MCL损伤未经治疗,久之,则继发其他韧带松弛,出现旋转不稳。

    【诊断要点】


      诊断要点概述

根据小腿外展受伤史及其临床体征,诊断并不困难。完全断裂时,在副韧带损伤处可摸到失去联系的裂隙。侧方应力试验(+),在内侧韧带压痛处施以局麻,则侧方应力试验更为明显。
    X线检查对诊断膝MCL断裂有重要价值,撕脱骨折者可以显出。加压下外展位双膝正位X线片,对本病更有诊断意义。取1%普鲁卡因痛点注射后,患者平卧,两踝之间置入一软枕,用弹力绷带缠紧双大腿下端至膝关节上缘处,照双膝关节正位X线片。当膝关节内侧间隙加宽不超过5~10mm,为内侧副韧带部分断裂,而膝关节内侧间隙加宽明显,则为MCL完全断裂,当并有十字韧带断裂时,膝关节轻度半脱位。

      临床表现

主要为膝关节疼痛,外翻应力作用于小腿引起膝关节内侧疼痛,当损伤较轻,MCL仅有部分断裂时,疼痛较轻,如果损伤严重,膝关节MCL完全断裂时,发生出血及组织反应,引起膝内侧肿胀,疼痛剧烈,患肢不能负重,当出血较多时可见皮下淤血。膝活动障碍如MCL断裂合并内侧半月板撕裂,可引起膝交锁,有时也因MCL的深层的断端嵌入关节内而发生。

    【治疗概述】

1.新鲜内侧副韧带损伤
    (1)部分断裂(Ⅰ度、Ⅱ度扭伤):将膝置于30°~45°屈曲位,用膝关节前后石膏托固定,练习股四头肌,约1周后即可带石膏下地行走,或允许使用全范围保护活动的支具,也可以用管型支具,控制性支架4~6周,之后练习膝关节伸屈活动,其功能可逐渐恢复。

(2)完全断裂者(Ⅲ度扭伤):单纯的MCLⅢ度损伤可通过非手术方法成功地治疗。在Indelicato的研究中,使用石膏、管型支具或商品化的活动限制支架的疗效与手术修复MCL的疗效相当。Reider等报道对35名单纯Ⅲ度MCL损伤的运动员采用非手术治疗,其疗效与以前的研究者手术治疗结果相似。一般认为同样严重的撕裂发生于MCL远端时其愈合不如近端好,韧带远端可以被拉向近侧,偶尔移位到鹅足止点浅层,不能自动复位,非需手术复位不可。

①手术方法:在硬膜外麻醉及气囊止血带下,做膝内S形切口,起自股骨内髁上方1.5~2.0cm处,止于胫骨内髁前侧,注意保护大隐静脉及隐神经,切开深筋膜,暴露MCL。外展膝关节以确定韧带断裂平面,断裂处可发现韧带内有血肿或瘀血斑。先将撕裂浅层向上翻转,然后检查深层,如发现韧带亦断裂,则在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部,切开关节囊探查半月板及ACL有无破裂。单纯MCL附着部撕脱或有小撕脱骨折块者,可在韧带撕脱处骨质凿一浅槽,并在前后缘各钻一孔,用粗丝线经过钻孔固定缝合韧带断端(图1)。撕脱骨折块较大者,可用“U”形钉、钉板或螺丝钉固定。无论浅层或深层韧带中部断裂者,即用对端或重叠缝合。但所有的损伤被修复后,根据情况可选择适当的加强手术,如将半膜肌腱缝合到后内角以加强斜韧带,以及半膜肌腱加强MCL,后方缝匠肌和股薄肌前移,股内侧肌前移。



    图1 内侧副韧带股骨起点撕脱的修复
    A.侧韧带撕脱;B.侧韧带固定方法;C.侧韧带缝合

②术后屈膝30°~45°位石膏固定4~6周。
    MCL断裂合并ACL断裂者,保守治疗效果差。须先重建修复ACL(方法详见前交叉韧带破裂),如无旋转不稳定,可不修复MCL。Shelbourne报道368例ACL和MCL联合损伤的病人,MCL损伤采用了非手术治疗,ACL进行了重建。他的结论是这一治疗方案能恢复极佳的稳定效果,Sandberg等在一前瞻性、随机化的研究中,比较了手术与非手术治疗单纯MCL损伤和ACL与MCL复合损伤,发现这两种情形中用手术治疗撕裂的MCL没有好处,易导致关节僵硬。Indelicato则先重建ACL;假如膝关节在完全伸直位或轻度屈曲位仍表现出不稳,则应修复MCL。
    MCL合并内侧半月板损伤者,如内侧半月板边缘附着处轻度撕裂,可将破裂处缝合,防止撕裂的半月板边缘反折入关节腔,引起膝关节交锁。如破裂较重时,则必须部分或完全切除内侧半月板,然后缝合修复MCL。

2.陈旧MCL断裂 陈旧MCL损伤,特别是合并ACL断裂时,膝关节稳定性遭到破坏,经慢性牵拉而继发其他韧带松弛,造成膝关节侧方不稳定和前内侧旋转不稳定,继而产生前外侧旋转不稳和后内侧旋转不稳。手术修复方法概括为两类:

(1)静力修复法:系利用膝关节附近软组织,对损伤的韧带及缺损进行修补,常用材料有半腱肌腱,股薄肌腱或阔筋膜等,以恢复MCL的张力。此种方法近期效果满意,但久之则再造韧带弹性降低而逐渐松弛,所以远期效果往往不太理想。
    ①股薄肌肌腱修复MCL方法:膝内侧S形切口,暴露股薄肌,在股骨内髁相当于膝关节MCL附着的平面切断股薄肌的肌腱,把切断的肌腱远侧的断端埋于股骨内髁韧带上端掀起的骨瓣下,在屈膝20°拉紧缝合固定,然后将肌腱缝于MCL上。切断之股薄肌肌腱的近端缝合于缝匠肌上。
    ②膝MCL移位缝合法:适用于膝MCL松弛的病例,方法为将膝MCL的上方起点,连同其附丽的骨皮质一并凿下,向前上方移位,拉紧后用螺丝钉固定。

(2)动力修复法:将正常肌腱移位,利用肌肉拉力,达到稳定膝关节的目的。常用方法如鹅足腱移位术:适用于膝关节MCL断裂合并ACL损伤,存在前抽屉试验阳性,膝关节剧烈活动时,出现膝关节摇摆不稳或发生打软腿现象者。
    ①手术方法:将鹅足(胫骨上端前内侧之股薄肌、缝匠肌和半腱肌的联合止点)远端止点的2/3剥下,向上翻转,缝合于髌腱内缘和胫骨内髁下方,使其变为水平走行,以加强其内旋作用,或单独将缝匠肌远端游离,与股四头肌扩张部,髌腱缝合,再将剩余鹅足腱自止点切下,按上述方法翻转缝合(图2)。
    本手术系动力性修复,术后症状可明显改善,克服了单纯静力性修复远期疗效欠佳的缺点,但检查时,MCL松弛的体征依然存在,所以评定手术效果时,应以功能改善为主要依据。
    ②术后处理:上述诸手术后均行长腿前后石膏托固定膝关节于屈曲30°位,对新鲜韧带损伤缝合者,固定4周,对陈旧韧带损伤重建修复者固定6~8周。去除石膏,练习膝关节活动。



    图2 用鹅足修复膝内不稳定


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