腰椎管狭窄

【病理与病理生理】

腰椎管狭窄与颈椎管狭窄和胸椎管狭窄不同，退变性颈、胸椎管狭窄达一定程度后，出现了压迫颈或胸脊髓症状后，一般呈持续性，不易再缓解，压迫时间久之后（数月至数年），还可因缺血而发生脊髓本身的改变，在MRI胸₁加权像上呈现低信号，表示有了结构改变。腰椎管狭窄则不同，在出现了马尾或神经症状之后，常常是间歇性的，在走路多时出现症状，而休息坐位等情况下症状消失，这是由于腰椎管狭窄的病理生理与颈、胸椎管狭窄者不同。腰椎管的大小可因脊柱姿势的改变而变化，实验及临床与X线片测量均证明当腰椎前屈时，其生理前凸减少，黄韧带拉紧椎管容积增大，腰椎后伸时，其生理前凸增加黄韧带向椎管内折皱而椎管容量变小，其前后径可减少10％或更多。在正常腰椎管，马尾神经约占硬膜囊横切面的21％，其余空间为脑脊液所占据。硬膜囊和椎管壁之间有硬膜外间隙，脂肪和血管，故腰椎管发生狭窄时马尾神经可有相当的缓冲余地。狭窄较轻时对神经不造成压迫因而也不产生临床症状；狭窄达到一定程度后，接近压迫马尾及神经根的临界度，此时如直腰或后伸，椎管容积进一步减少，椎管内压力增加，使静脉回流不畅，静脉压增加，血流缓慢，从而使毛细血管压力增加，造成神经根马尾神经的血氧水平下降。此时如进行活动和行走，神经的需血需氧量增加，就会使原有的缺血缺氧进一步加重而产生临床症状。如弯腰及休息，则椎管容量相对增加，椎管内压力减低，静脉回流增加，毛细血管压力减低，神经的供血供氧改善，且停止活动后神经的需血需氧量也减少，临床症状得以缓解。上述变化也是神经性间歇跛行的病理生理基础。关于马尾神经受压的神经生理，Rydevik指出，马尾中脊神经根从周围组织中有区域性营养动脉进入神经内补充其神经内血管系统，其依靠中央（即脊髓部分）及周围（远侧后根节）供血，为相对少血管的部分，其中无淋巴系统，可由脑脊液中吸收营养，当一个节段压迫马尾神经时，受压处从两端供血并可回流无缺血症状，而有两个节段压迫马尾神经纤维时，两受压区中间的一段神经纤维发生缺血达64％及静脉回流受阻而淤滞，产生神经缺血及受压症状。故Porter也指出临床椎管狭窄多由两个或两个以上节段狭窄引起，侧隐窝狭窄神经根受压如再有其上方椎节段狭窄，则该神经根亦缺血，而发生症状。
Schonstrom发现腰₃平面硬膜神经组织横截面为（77±13）mm²，为正常的44％，是临界面积，当受压减少到（63±13）mm²，为正常的36％，则椎管内压升至6.67kPa（50mmHg），受压减少至（57±11）mm²，为正常的32％时，则椎管内压力升至13.3kPa（100mmHg），而6.67kPa（50mmHg）压力，即足以产生症状。
狭窄的进一步发展，可对马尾及神经根造成持续性压迫，此时活动及伸腰可使症状加重，而弯腰及休息时也不能使压迫及症状完全解除，产生不同程度的神经功能障碍。

【病因与发病机制】

1．先天性椎管狭窄 系先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小。此种情况临床甚为少见。

2．退变性椎管狭窄 临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，退行变性包括：
（1）腰椎间盘首先退变；
（2）随之而来的是椎体唇样增生；
（3）后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管，上关节突肥大增生时，在下腰椎（腰4、腰5或腰3、腰4、腰5）由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处为神经根所通过，从而可被压迫；
（4）椎板增厚；
（5）黄韧带增厚，甚至骨化，这些均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性腰椎管狭窄（图1）。
腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，如同颈椎管、胸椎管一样，矢状径存在差异，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间较大，不产生椎管狭窄症状，而在椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎管狭窄症状，而相对狭窄的椎管，并不就是先天性椎管狭窄，是个体间的差异。

图1 各种病理改变引起的椎管狭窄
A．正常椎管、硬膜囊与神经根；
B．椎板及后方黄韧带增厚引起的椎管狭窄；
C．关节突肥大增生性椎管狭窄；
D．椎体后缘增生性椎管狭窄；
E．上关节突增生引起的侧隐窝狭窄；
F．椎体后缘增生引起的侧隐窝狭窄

3．其他原因所致的椎管狭窄
（1）腰椎滑脱，该平面椎管矢状径减小。
（2）中央型腰间盘突出，占据腰椎管的空间，可产生椎管狭窄症状。此二种情况均有明确诊断，临床上并不称其为腰椎管狭窄。
（3）继发性，例如全椎板切除之后，形成的瘢痕，再使椎管狭窄，或椎板融合之后，椎板相对增厚，致局部椎管狭窄。此种情况均很少见。
（4）腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位，急性期休息，无症状，起床活动后或活动增加后，可出现椎管狭窄症状。

【诊断要点】

诊断要点概述

根据前述临床症状和体征，判断中央型腰椎管狭窄症还是侧隐窝狭窄症，还是二者混合型。
1．MRI和CT表现 脊硬膜受压是重要诊断根据，但只有与临床相符合时，才具有诊断意义。如果MRI腰硬膜囊受压明显，或CT关节突肥大增生明显，但临床症状缺如，则不能诊断腰椎管狭窄症，相反如MRI脊硬膜受压不很重，但临床症状体征明显，也应诊断腰椎管狭窄症。即MRI、CT表现腰椎管内改变的轻重与临床并不完全一致，临床医师应根据临床表现结合影像学阳性所见，做出诊断，不可仅凭影像学改变即做出临床诊断。

2．腰椎管狭窄症的长度 如前病理生理所述，腰椎管狭窄不会仅1个节段，常是多节段。腰₄受累最多，其次腰₃、腰₅，再次腰₂。长度取决于：
（1）临床症状有无大腿前或前外疼痛，膝腱反射是否降低。
（2）MRI椎管狭窄段是否达腰₃甚至腰₂。
（3）SEP股神经者是否有病理状态，具有此3项者表示狭窄节段达腰₃及腰₂。

3．并存疾病 腰椎管狭窄症常并存：
（1）腰椎退变症性滑脱腰₄最多，腰₃其次，对此应检查滑脱椎间隙的稳定性。
（2）并存腰间盘突出症，对此，手术中应探查处理，腰间盘膨出较多见，不需处理，这些并存症都是腰椎退变的一部分，应同一次处理。

临床表现

腰椎管狭窄症的典型症状是间歇性跛行，即走路一定距离后，出现一侧下肢或双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，然后再向前走至一定距离后，又出现上述症状，经休息又消失。开始时可走数千米，逐渐减少，只能走数百米或几十米，甚至需坐下或蹲下休息才缓解。休息时无症状，坐久，骑自行车均无症状，到症状严重时，平躺因腰前挺而出现症状，侧卧屈腰屈腿则症状缓解。有些病人以下腰痛开始，行走有症状，腰痛及单或双下肢痛，休息无症状，此为中央型腰椎管狭窄。

侧隐窝狭窄症压迫神经根，出现较典型的坐骨神经痛，很类似腰椎间盘突出症，压迫腰₅神经根时，从臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛，压迫骶₁神经根时，麻木疼痛位于足外缘小腿外后及股后外至臀部，其与中央型腰椎管狭窄症的区别在于症状较持续及相对固定，无明显走路加重、休息缓解表现，休息症状稍轻，活动加重。

单独中央型腰椎管狭窄症较多见，而单独侧隐窝狭窄症较前者为少，混合型即中央型和侧隐窝均狭窄症者不少见。

体征，中央型腰椎管狭窄症的早期，病人自述症状明显，到医院检查时，由于等待休息，而症状消失，医师检查时，常无何阳性体征，这是中央型腰椎管狭窄症的一个特点，但久之，还是有一些体征，如下肢小腿某区麻木，但直腿抬高试验不受限，膝腱、跟腱反射存在，症状严重后，跟腱反射常消失。有意义的体征是腰后伸试验，病人背向医生站立，髋膝伸直，做腰背后伸，检查需用扶住病人背部，协助其维持后伸，在站立时无症状，后伸10~20s，出现一侧或双下肢酸麻者，为阳性，此乃因后伸时，腰黄韧带向内挤，腰椎管进一步变小，影响血供而出现症状，腰椎间及椎旁常无压痛，足部肌力亦无明显降低，严重者则使足部肌力减弱，甚至瘫痪。

侧隐窝狭窄症的体征类似腰间盘突出，小腿该神经支配区麻木，砪趾背屈力可能减低（腰₅根），跟腱反射减低或消失（骶₁），或胫后腱减弱或消失（腰₅），直抬腿试验可阳性，腰椎活动则不像腰间盘突出症与神经根关系那样明显，椎旁压痛也不如腰间盘突出症明显。

影像学检查

1．X线片 腰椎可有退变性改变，如椎间隙变窄，椎体骨唇增生，小关节肥大等，侧位片腰椎管可较正常者为窄，但缺少可靠数值。还应观察有无退变性滑脱，有滑脱者，应再拍摄前屈后伸侧位片，观察滑脱间隙的稳定性，如前后移位相差3cm，说明退变滑脱间隙尚不稳定。

2．MRI 可显示腰段椎管情况，硬膜后方受压节段黄韧带肥厚，腰间盘膨出或突出或脱出，马尾有无异常等（图2）。

图2 腰椎椎管狭窄
A．男，55岁，腰椎退变腰₂~腰₅（骶₁）多节中央椎管狭窄；
B．男，47岁，腰₄~腰₅椎间盘突出；腰₂~腰₅关节突肥大，黄韧带增厚，椎管狭窄

3．CT 观察关节突肥大，椎板增厚，特别是侧隐窝情况。

其他检查

SEP：做股、胫、腓3神经的SEP，SEP较临床体征更敏感，中央型腰椎管狭窄症，临床可无阳性体征，但腓总和（或）胫后神经SEP，可有改变，潜时延长或波幅降低，可供参考，特别是股神经SEP，对腰椎管狭窄症的节段长度有重要意义。表示狭窄累及腰_3~4神经。

鉴别诊断

通过临床检查，X片、CT、MRI排除其他疾患。

【治疗概述】

手术治疗

腰椎管狭窄症发展到一定程度，则需手术治疗，病例对症状缓解的要求并不一致，有人仅能步行数十米，下肢痛较重，需手术缓解，而另一些病人能走数百米，但其要求更高，希望恢复到正常活动，也需手术缓解，故手术适应证是一旦确定腰椎管狭窄症的诊断，病人有要求缓解症状，即是手术适应证，因非手术方法，不能彻底缓解症状，有侧隐窝狭窄症者，即是手术适应证。
（1）扩大半椎板切除减压术：适应于中央管狭窄和侧隐窝狭窄症。
①麻醉：硬膜外麻醉或其他麻醉。

②体位：俯卧位或侧卧位，根据习惯，俯卧位时，腹部必须空起防止受压。

③侧别选择：
a．有侧隐窝狭窄之侧；
b．有下肢症状的一侧，如双下肢均有症状，则选症状较重的一侧；
c．无下肢症状，根据MRI选减压较充分的一侧。

④手术步骤：根据术前确定狭窄长度，确定后正中切口长度，拟切除半椎板节段加上下各₁个脊椎长度，从中间切开棘上韧带，仅剥离显露半侧椎板，自最下位椎，一般为腰₅椎咬除开始，向上达预定椎节数，向外至关节突内缘，向中线达棘突下，斜向对侧咬除，有时骶₁上缘也需咬除，根据硬膜膨出情况，及插导尿管测试上端椎管是否还狭窄，认为满意时终止。有侧隐窝狭窄者，探查该节上关节突，压迫神经者用小咬骨钳或小骨凿，去除该上关节突之神经根侧，至该神经完全松解，并有髓核突出者，行突出的髓核摘除。

⑤并存退变性脊椎滑脱的处理，术前前屈后伸侧位X线上，滑脱椎间隙稳定者，不需更多处理，术后仍保持其滑脱程度，如术前该椎间隙处于不稳定状态，则该椎间应行融合，融合的方法可选用椎间植骨融合，对侧椎板＋关节突植骨融合或后侧方融合，按置内固定器可有助于融合成功及早起床活动。

⑥半椎板切除减压的作用机制与颈、胸椎管狭窄症椎板减压的作用机制不尽相同。颈椎管狭窄症压迫脊髓，行扩大半椎板减压，需达一定长度（超过狭窄节段）和宽度，才能使颈脊髓硬膜膨胀开，免除受压并向后方移位，缓解前方椎间盘突出的压迫，胸椎管狭窄症需行半关节突椎板切除，才能达到减压的宽度，解除脊髓受压，腰椎管狭窄，除侧隐窝狭窄是直接减压外，对中央管的减压系开放空间，打破静脉回流受阻，改善血运，马尾在硬膜内放松，并不需向后移位。

⑦半椎板切除减压的优点：
a．半侧显露，保留棘突，棘韧带关节突和对侧结构于原位，保持了腰椎的稳定性；
b．减压有效及彻底，尚未遇到复发病例；
c．单侧显露软组织恢复快，术后2周起床。由于同样效果，全椎板切除已无必要了。
腰椎管狭窄症的报道很多，此处不再列举病例效果。

（2）腰椎间开窗潜行扩大减压术，俯卧位于显露各椎板间隙后，切除黄韧带，然后对椎板内壁行潜行扩大切除，用椎板咬骨钳或侧方咬骨钳，重点切除椎板上半的骨嵴，需双侧减压。
此手术同样起到减压作用，其机制与前手术相同，但需双侧操作，同样保存了腰椎的稳定性。
为了预防腰椎管狭窄症行椎板切除减压后的瘢痕形成再压迫，和减压后恢复腰椎稳定性，一些作者设计了不同的椎管成形术，利用切下的椎板棘突，再植回，这些方法的术后恢复期均较单纯半椎板切除者为长，其效果有待于中长期观察，于此不一一介绍。

3．复杂的腰椎管狭窄症 复杂的腰椎管狭窄症，系除有腰椎管狭窄症状之外，尚伴有其他可能需处理的问题，主要有：
（1）伴有腰椎退变性侧弯的椎管狭窄症，退变性腰椎侧弯主要见于老年人，将在第十节中述及，对此种病人，腰椎侧弯稳定者或单纯者，即不伴有旋转半脱位或不稳定者，仍可按单纯腰椎管狭窄症处理，行半侧椎板减压，而伴有旋转半脱位不稳定者，则于半椎板减压的同时，行该节段的融合，并适度矫正侧弯。
年龄亦是需考虑的因素之一，老年人65~70岁以上脊柱腰痛原因较复杂，虽有腰椎侧弯，如在30°以内，仍以仅处理腰椎管狭窄为宜。

（2）伴有椎间不稳定的腰椎管狭窄症，关于腰椎间不稳定的标准，有愈来愈严格的趋势，最早认为在前屈后伸腰椎侧位像上，上下二椎体间前后移位达2~3mm或成角＞15°即为不稳定，我们的观察，认为屈伸动态X线上，邻近椎体间移位＞3mm，椎间隙成角＞15°为不稳定，而Frymoyer等则认为邻近椎间移动距离，因部位不同而异，在腰_4~5及以上，＞3mm，成角＞15°为不稳定，而腰₅~骶₁则＞5mm才为不稳定，White等则认为静态侧位X线片椎体水平移位＞4.5mm或超过邻近椎体矢状径的15％或相邻椎体矢状位成角＞22°为腰椎不稳定，在动态侧位X线片相邻椎体成角，在腰₁~2~腰_4~5＞20°，腰₅~骶₁＞25°为腰椎不稳定。广泛椎板切除术，术后腰椎不稳定的发生率可达10％，如果部分关节突亦切除，则不稳定发生率可达20％。
对伴有腰椎不稳定的腰椎管狭窄症的治疗，大多主张于椎板切除减压的同时，行不稳定节段的植骨融合，至于用否内固定，则意见不一致，同时应用内固定，可以提高植骨的融合率，但不一定提高治疗效果。
对于腰椎退变性不稳定，张立国等报道1组103例，分手术融合组49例，非手术治疗组54例，于治疗后1年及10年的随访结果，结论是对中青年病人，腰椎融合术可以减轻症状，缩短病程，早日恢复工作，而对老年病人非手术治疗效果并不低于手术治疗效果。

（3）退变性腰椎狭窄症合并有退变性滑脱，多数学者认为若无不稳定征象，可行单纯减压治疗，若存在不稳定征象，则需于减压的同时予以融合，已于前述，是单纯融合还是加用内固定，报道不一，Konno等对88例腰椎管狭窄症合并退变性滑脱进行前瞻性研究，分单纯减压或减压加椎弓根内固定，术后1~3年两组的症状和体征改善无明显差异，但内固定组的下腰痛的发生明显减少，Hadlow等观察有植入物固定的并不比单纯融合者为佳，2年后前者再手术的比例明显增加。

（4）椎间孔狭窄：见于腰椎管减压术后仍有根痛者，影像学检查侧隐窝处并无压迫，可为椎间孔出口处有纤维组织或骨性增生所压迫，如以椎间孔开大减压术处理，虽可缓解症状，但1侧关节突切除，将导致椎间不稳定，现在借助椎管镜或椎间盘镜，在腰侧部插至椎间孔处，在镜下除去压迫神经根的纤维条或骨唇。