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王岩 三甲
王岩 副主任医师
北京304医院 神经外科

慢性疼痛的神经外科治疗

    慢性疼痛是以人体各部位的反复发作,迁延不愈的疼痛为主要表现的疾病症候群。包含主观感觉,躯体运动,自主神经和情绪的负性反应,可引起机体功能和精神情感的严重障碍。常见病因有晚期癌症,疾病或外伤的后遗症,以及机制不明的神经痛,幻肢痛,中枢痛等。近几十年来,慢性疼痛得到了全世界医学家们的广泛关注和研究。北京304医院神经外科王岩

    慢性疼痛分为感受器源性疼痛和神经源性疼痛。前者产生于对痛觉感受器的直接刺激并经神经轴突向高级痛觉中枢传导,对神经毁损术和镇痛药敏感,例如大多数的癌性疼痛。所以现在美国90%的癌症患者通过口服镇痛药可获得满意的镇痛效果,另外约9%的患者通过鞘内灌注技术镇痛,只有1%左右的患者需要接受神经外科治疗。而神经源性疼痛则对神经毁损术和镇痛药均不敏感,提示除了参与痛觉产生和传导的脊髓丘脑束和丘脑的体感中继核外,还有其他神经结构参与了此类痛觉合成。在美国,约有2百万顽固性神经源性疼痛病人。

    以镇痛药物口服和局部阻滞为主1,包括认知行为2,康复治疗和传统中医学3在内的保守疗法是慢性疼痛的主要治疗手段。而对于保守治疗效果不佳或无效的慢性疼痛,尤其是神经源性疼痛,则需要神经外科手术的干预。早期的神经外科疼痛手术以神经根痛觉传导神经束的切断和毁损为主4

早期的文献回顾表明神经外科治疗对于慢性疼痛的治疗效果不尽理想。所以疼痛专家组织多提倡慢性疼痛患者应接受包括疼痛专家,康复部门,以及神经外科医生联合提供的多学科综合治疗。

    理想的神经外科止痛术式应具有以下特点:1)止痛效果明显且不易复发;2)手术安全且创伤小,能为长期疼痛,体质衰弱的患者接受;3)并发症和后遗症的发生率低,如不影响肢体运动,感觉精神活动,和排便排尿等正常生理功能,也无异常感觉和中枢痛等新发症状。所以神经组织毁损术根据神经系统部位主要包括:

脑扣带回切开术;丘脑内侧切开术;丘脑后结节切开术;垂体切除术;脑干间脑切开术;尾状核背根入髓区切开术;脊髓背根入髓区切开术;前外侧索切开术;脊髓外侧丘系切开术;神经根背根神经节切断术;交感神经链的交感神经切断术;外周神经神经切断术;神经瘤切除术。

    近20年来,电刺激和镇痛药鞘内灌注技术得到了快速发展,所以现代慢性疼痛的神经外科治疗的形成为:1)特定疼痛类型的神经组织的毁损术;2)脑,脊髓和周围神经的电刺激术;3)植入式镇痛药脑脊液内灌注技术。除了明确的微血管减压术首选治疗三叉神经痛外,背根入髓区毁损术治疗幻肢痛,神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛;交感神经切断术治疗复杂型局部疼痛综合症;脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也得到了确定。

    下面仅介绍目前国外应用最广泛的脊髓背根入髓区毁损术和交感神经切除术。

背根入髓区毁损术

    脊髓背根入髓区(dorsal root entry zone, DREZ)即是脊髓后角灰质区,由背根中心部,Lissauer束和后角的Rex1-5层组成。Lissauer束位于DREZ的后部,贯穿整个脊髓,与邻近阶段的调节和痛温觉的传导有关。Rex1层由伤害感受器和温度感受器组成;2层由伤害感受器,温度感受器和机械感受器组成;3层4层由快慢机械感受器组成;5层的神经细胞和2层的部分细胞组成脊髓丘脑束。

    DREZ毁损术的机制被认为与破坏异常电位活动和痛觉传导通路有关。DREZ区的网状结构与周围的脊髓细胞有广泛的突触联系。周围神经冲动消失后,DREZ区表现为异常放电而引起疼痛。毁损此区后,可破坏过度活跃的神经元而达到止痛的目的。Lissauer束和由DREZ区神经元组成的脊髓丘脑束和脊髓网状束是传导痛觉的重要通路,毁损传导束也可达到止痛的目的。

    DREZ毁损术是以手术刀,射频热凝技术和激光为手段,毁损C传入纤维占优势的脊髓后角外侧区域。术中通过保护脊髓后角中部,尽量保留触觉和本体感觉。在1972年DREZ毁损术治疗一例Pancoast癌症患者的慢性疼痛成功后,很快被推广于脊髓损伤和外周神经损伤导致的慢性疼痛治疗。目前DREZ毁损术主要治疗神经丛撕脱伤的神经源性疼痛,脊髓损伤后的束带样疼痛,以及如截肢术和带状疱疹导致的外周神经损伤相关的神经源性疼痛。

    对于损伤主要影响脊髓背根和后角的疼痛,DREZ毁损术获得了最好的疗效5。超过85%的患者得到了满意的止痛效果,并且经过14个月到10年的长期随访疗效稳定。膀胱和性功能障碍的发生率低于10%,死亡率也很低。也有专家推荐DREZ毁损术作为神经丛撕脱伤型神经源性疼痛的首选治疗。

    脊髓损伤在交通事故中常见,损伤后疼痛也很普遍。Jadad等人6通过系统回顾1981年到1999年文献得出结论:无论毁损方式采用射频或者激光,DREZ毁损术治疗创伤性脊髓损伤后神经源性疼痛的有效率超过50%。对于以根性烧灼痛,异常性疼痛和边缘电击样疼痛为主的脊髓损伤节段的疼痛缓解率超过75%。但是对于损伤节段以下的疼痛疗效欠佳。

    在外周神经损伤性疼痛的治疗中,如疱疹后疼痛和截肢后疼痛,DREZ毁损术仅对电击样疼痛和表浅刺激诱发的疼痛有效。在以疱疹后三叉神经痛和面部痛性感觉丧失为代表的面部疼痛综合症中, 尾状核DREZ毁损术的有效率不足50%。由于手术风险高,目前面部疼痛综合症的治疗逐渐被三叉神经节和脑深部电刺激术所取代。总之,DREZ毁损术对外周神经损伤性疼痛和面部疼痛综合症的疗效远不如对神经根损伤性疼痛的疗效显著。

交感神经切除术

    破坏交感神经系统可以治疗复杂性局部疼痛综合症中的1型反射性交感神经障碍和2型灼痛,以及Sudeck萎缩和痛性缺血状态。尽管脊髓电刺激术和鞘内药物灌注术有一定的疗效,复杂性局部疼痛综合症仍然是最难治的一种神经源性疼痛7)(8

    回顾性研究表明胸腰段交感神经切除术对复杂性局部疼痛综合症中的疗效为70-85%,早期手术(小于16个月〉的疗效优于晚期手术(大于36个月〉9。手术成功的关键是通过临时性交感神经阻滞对病例进行术前筛选。阻滞效果佳者手术效果好,反之不然。

    由于手术专业的限制,国内此类手术多由胸腹外科医生通过内窥镜手术施行。

近几年,欧洲的疼痛治疗中心在研究开发如运动皮层电刺激术的新技术作为交感神经切除术治疗难治性神经源性疼痛如脑梗塞后疼痛的备选方案。

    近20年来,随着人类对于疼痛的认识和治疗不断进步,出现由神经毁损性手术向无创或微创的镇痛药物灌注和神经组织电刺激术过渡的趋势。例如,国外在难治性癌痛的治疗中,药物鞘内灌注术已完全取代了脊髓侧索切开术,尽管鞘内灌注术的医疗成本远高于后者。

    中国慢性疼痛的神经外科治疗,除了三叉神经痛和舌咽神经痛的微血管减压术外,起步较晚。胡永生等从2001年起联合毁损疼痛对侧中脑脊髓丘脑束或三叉丘系加双侧扣带回前部治疗神经源性疼痛12例10

    慢性疼痛的神经外科治疗是目前神经医学研究的热点和难点。为加快中国此项治疗的发展,应以国内大型疼痛治疗中心为平台,联合集中神经内外科,疼痛,麻醉,心理。康复,电生理等多学科人才,共同开展治疗和研究。

参考文献

1.         赵晶,叶铁虎,罗爱伦. 镇痛药物及其应用. 中国临床康复,2002, 6, (16)2350-2352.

2.         赵英. 慢性疼痛的心理治疗. 中国临床康复,2002, 6, (16)2360-2361.

3.         戴红. 脊髓损伤的中枢性疼痛诊断,评价和康复治疗. 中国临床康复,2002, 6, (16)2362-2363.

4.         赵英, 张秋航. 疼痛的神经外科手术法. 中国临床康复,2002, 6, (16)2353-2355.

5.         Sampson JH, Cashman RE, Nashold BS, Friedman AH. Dorsal root entry zone lesions for intractable pain after trauma to the conus medullaris and cauda equine. J Neurosurg. 1995;82:28-34.

6.         Denkers MR, Biagi HL, Obrien A, Jadad AR, Gauld ME. Dorsal root entry zone lesioning used to treat central neuropathic pain in patients with traumatic spinal cord injury: a systematic review. Spine. 2002;27:E177-E184.

7.         Taylor RS, Van Buyten J-P, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness.Eur J Pain, 2006;10:91-101.

8.         Stanton-Hicks MD, Burton AW, Bruehl SP, et al. An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS: report of an expert panel. Pain Pract. 2002;2:1-16.

9.         Schwartzman RJ, Liu JE, Smullens SN, Hyslop T, Tahmoush AJ. Long-term outcome following sympathectomy for complex regional pain syndrome type 1 (RSD). J Neurol Sci. 1997;150:149-152.

10.     胡永生, 李勇杰, 石长青, 等. 脑立体定向止痛手术治疗中枢性疼痛. 中国疼痛医学杂志, 2005, 11, (4) 197-200.

王岩
王岩 副主任医师
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