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汪延明 三甲
汪延明 主任医师
济南90医院 放疗科

PET-CT在非小细胞肺癌精确放疗中的应用(二)

3  PET/CT在指导勾画肿瘤靶区,保障精确放疗的精确定位和精确计划方面的应用

对于NSCLC的放疗范围,多数学者建议采用不做淋巴引流区域预防性照射的累及野放疗技术,即放疗靶区仅包括影像学上所显示的原发灶和转移淋巴结外加一定边界所形成的计划靶体积(PTV)。因此,如何精确确定NSCLC的侵犯范围就显得尤为重要。现在CTMRI技术已成功应用于三维适形放射治疗靶区的确定,CT模拟是目前三维适形放射治疗的必要条件。但CT存在对软组织分辨率低、MRI对钙化灶不敏感等缺陷,应用PET/CT更能精确地确定在单纯CTMRI上难以发现或者难以鉴别的肿瘤病灶(GTV),对三维适形放射治疗提供更加精确的定位和更加合理的个性化治疗计划。Caldwell[4] NSCLC患者的GTV勾画进行了研究,30例患者分别行CTPET/CT检查,3名放射肿瘤学医师分别勾画病灶,其结果是各位医师勾画的GTV大小有很大不同,用CT勾画病灶者最大和最小GTV的比为2.301,用PET/CT勾画者仅为1.561PET/CTNSCLC放疗计划的实施中,尤其是靶区的勾画,目前研究应用最为广泛。Nestle[5]报道,34肺癌治疗前做了PET分期检查,根据CT作放疗计划,然后做回顾性分析,用PET设计照射野,并与CT的计划比较。其结果:12例照射野的大小或形状不一致,即其中10例照射野可缩小(中位数182cm2缩小到167cm2)。多数是由于中心型肺癌合并肺不张,使在CT图像上确定靶区困难。Erdi[6]等利用PETCT图像融合,制定NSCLC的三维适形放疗计划:11例患者中,7PTV增大(5%~46%,平均19%),主要是因为PETCT发现了更多的转移淋巴结;4PTV减小(2%~48%,平均18%),其中2例是因为排除了肺不张。Balogh[7]10例伴阻塞性肺炎/肺不张的NSCLC患者分别行CTPET/CT检查,放射肿瘤学专家为每个病例勾画出GTVCTGTVPET/CT。结果显示,PET/CT图像融合,使50%的病例因为避开了CT上认为是肿瘤的阻塞性肺炎或肺不张组织而GTV(包括原发灶和转移灶)缩小;其余病例GTV增加,其中1例是原发灶体积增大,其它均为PET/CT包括了CT尚未发现的转移淋巴结。济南90医院放疗科汪延明

在确定淋巴结转移方面,CT/MRI通过测量淋巴结的大小来判定纵隔淋巴结是否有转移,其标准是:淋巴结最短径≥1cm的淋巴结被视为肿瘤转移,但其诊断准确性仅为60%~70%[8]。因此,单纯应用这些图像来设计放射治疗靶区,30%的患者会因为纵隔淋巴结判断不准而出现靶区设计的不合理,造成肿瘤遗漏在靶区外或是正常组织受到过度照射。Birim[9]meta分析显示,PET判定纵隔淋巴结转移的最佳敏感性和特异性的ROC(受试者工作特性曲线)点值为0.9,而CT仅为0.7。这说明,在判断纵隔淋巴结转移的准确性方面,PET显著优于CT

4  PET/CT在评估NSCLC放疗疗效和随访中的作用

PET的另一重要作用是肿瘤治疗的监测和评估。研究证实[10],凡是对治疗有反应的肿瘤组织,其肿瘤细胞增殖减缓或停止,代谢水平明显降低,肿瘤FDG的摄入量反映出肿瘤细胞的量和和肿瘤细胞的糖代谢率。PET不仅可以确定肿瘤性质,而且可以定量的评估肿瘤代谢活度,这对于预测肿瘤的生物学行为和预测肿瘤对放、化疗或内分泌治疗的生物活性反应都极其重要。同样判断肿瘤治疗后复发还是瘢痕,尤其是NSCLC经过巨能刀或放射治疗后是遗留瘢痕还是肿瘤残留复发,治疗前后对照性PET检查很能说明问题。有作者曾动态观察肿瘤放疗前后的PET/CT检查,可以清楚地了解肿瘤放疗后的体积大小和肿瘤代谢活度的变化,同CTMRI相比,更容易判断肿瘤治疗的预后情况。

不同个体肿瘤对不同治疗的反应有非常大的差异,这些差异是多原因造成的,和肿瘤的生物特性、临床用药情况、以及抗药性和对放疗抗拒等机制密切相关[11]。在治疗前或早期确定肿瘤对治疗的反应,有利于制定准确的治疗计划,及时对治疗进行调整。常规影像学检查对疗效评定的主要问题在于它们不是从病变活动性的角度,而是从肿块变化来评估疗效,这需要较长时间才能确定。而PET显像是从肿瘤活性、生物学信息等角度评价肿瘤疗效,因而在治疗的早期就能够反映出疗效来。研究显示,化疗后1~3周,肿瘤FDG摄取下降和治疗疗效密切相关[12]
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汪延明
汪延明 主任医师
济南90医院 放疗科
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