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王炎焱 三甲
王炎焱 主任医师
北京301医院 风湿科

痛风的药物治疗

急性痛风关节炎的治疗北京301医院风湿科王炎焱

痛风的治疗史中,秋水仙碱最为引人瞩目,早在古希腊时代的医师可能就已经知道应用秋水仙碱治疗急性痛风。秋水仙碱用于急性痛风治疗之前建议成人常用量为每1~2小时服0.5~1mg,直至关节症状缓解,或出现腹泻或呕吐,达到治疗量一般为3~5mg,24小时内不宜超过6mg。但由于这种服用方法副作用较大,除了出现胃肠道反应外,还可出现肝肾功能损伤,骨髓抑制及肌肉神经病变,因此近年建议秋水仙碱的小剂量服用,一般0.5mg,一天2~3次。

非甾体抗炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物,研究显示,使用越早,足量使用疗效就越明显,关节肿痛缓解后停用。

但对于秋水仙碱和NSAIDS无效或不能耐受者,可使用糖皮质激素,口服强的松每日 20-30 mg,3-4 天后逐渐减量停药。

单关节、大关节肿痛明显的患者还可以临时局部关节腔注射糖皮质激素治疗,可短期内关节症状缓解。

患者在急性期发作期间可以同时配合碱化尿液,服用碳酸氢钠片或者多喝苏打水,但需监测尿酸碱度,一般维持在6.2~6.9期间。急性期好转后再考虑加用降尿酸药物。

慢性痛风的治疗降尿酸治疗的原则是什么?

降尿酸治疗总的原则是:规范使用降尿酸药物的 用,将痛风患者血尿酸水平逐渐降至达标水平,且维持足够长的时间。

血尿酸降到什么水平最好?一般痛风患者的降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L,并长期维持;若患

人体中正常浓度的尿酸有其重要的生理功能,并非血尿酸越低越好。血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此,建议降尿酸治疗时血尿酸不低于 180 μmol/L

  单纯高尿酸血症未发作过痛风关节炎,是否需要降尿酸治疗?目前无痛风发作的高尿酸血症一般不首先推荐药物降尿酸治疗,应先行非药物干预。但如果经过非药物干预,尿酸仍长期中高度升高;有心血管危险因素或并发症出现,如高血压、糖尿病、高血脂、卒中等。但这种情况下是否必需药物降尿酸以及确切的降尿酸时机尚有待更多的临床研究验证。

痛风患者何时应开始降尿酸治疗?目前国内外不同指南对痛风降尿酸治疗的起始时间各有不同, 2017年中国

高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,推荐:痛风关节炎发作≥2次;或痛风关节炎发作 1次且同时合并下述任何一项:年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石或影像学证实关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害[、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全,则立即开始药物降尿酸治疗。

降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择需要个体化,即根据每位患者的全身状况选择,并非别

用的药物就适用于你。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类,常用药物如别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。

别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成,从而降低血尿酸水平;而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1,抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。

  别嘌醇降尿酸治疗剂量如何选择?成人初始剂量 50100 mg/d,每 4周左右测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50100 mg,最大剂量600 mg/d痛风患者服用别嘌醇之前有条件的话最好查HLA-B5801基因,在亚裔人群中(包括我国),HLA-B5801的阳性率较高,它与别嘌醇药物过敏引起的严重皮肤不良反应(剥脱性皮炎)高度相关,HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。肾功能不全患者使用别嘌醇需谨慎,如果必需使用,应缓慢增加剂量,严密监测肾功能变化;

非布司他降尿酸治疗剂量如何选择?初始剂量 2040 mg/d,每 4周左右评估血尿酸水平,未达标者可逐渐递增加量,最大剂量 80 mg/d。非布司他主要通过肝脏清除,在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性,轻中度肾功能不全者无须调整剂量,重度肾功能不全者慎用。非布司他心血管不良事件目前广受关注,但尚无定论。已有的临床试验提示,非布司他有增加心血管相关死亡的风险。但有效的降尿酸可抑制尿酸对血管内皮细胞的损伤,也可降低心血管不良事件风险。因此,在决定使用非布司他时应充分评估,对存在心血管疾病病史或危险因素的患者需谨慎使用,并对使用非布司他的患者随访监测,警惕心血管血栓事件的发生。非布司他引起的肝损伤如何处理?非布司他可引起肝功能损害,发生率 2%3%。肝酶轻度升高(正常参考值上限 2倍之内)可随访观察,多数可逐渐恢复正常。肝酶升高超过正常参考值上限 2倍时建议给予保肝治疗,超过正常参考值上限 3倍则需酌情减量或停药,一般经过停药或保肝治疗均可缓解。

苯溴马隆降尿酸治疗剂量如何选择?成人起始剂量 2550 mg/d,每 4周左右监测血尿酸水平,若未达标,则缓慢递增剂量至 100 mg/d。苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或部分肾移植患者,但重度肾功能不全及尿酸性肾石症者禁用

使用降尿酸药物时是否需要同时碱化尿液治疗?使用促尿酸排泄类降尿酸药物时需注意碱化尿液,维持尿 pH 6.26.9,心肾功能正常的痛风患者建议多饮水维持尿量 2 000 ml以上,可增加尿酸溶解量,防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。

血尿酸水平控制正常后,降尿酸药物是否可以停用?痛风患者降尿酸治疗是一个长程达标的过程,血尿酸降至正常后不能停药。一旦停用降尿酸药物,血尿酸很快恢复至治疗前水平,不仅可再次引起痛风发作,且血尿酸长期达不到控制会带来肾脏和心脑血管受累的风险。因此降尿酸治疗总原则是,最小剂量药物维持血尿酸水平持续达标。

   痛风石何时需要手术治疗?痛风石局部合并皮肤溃疡、感染,或严重关节损害伴功能障碍(不能穿鞋或

戴手套、行走困难等),产生压迫症状、窦道形成、影响美观时,可考虑手术切除痛风石。单纯痛风石切除治疗的术后并发症较多,可出现切除部位皮肤愈合不良、坏死等。

提高对高尿酸血症和痛风的认识及诊治水平十分重要。只有系统、规范、个体化的诊治高尿酸血症和痛风及其合并症,才能够最大限度减少该病造成的多种危害。

王炎焱
王炎焱 主任医师
北京301医院 风湿科
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