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2、复杂颅脑手术

岩骨斜坡病变手术策略一:颞下经小脑幕切除岩斜脑膜瘤

发表者:王义宝 人已读

颅脑岩骨斜坡部位的病变,常见的表现为:岩骨斜坡脑膜瘤、三叉神经鞘瘤

因为病变处于中颅窝和后颅窝,临床上手术困难,既往需要中颅窝和后颅窝联合入路或者分期手术切除肿瘤,不但增加了患者的风险,也加大的治疗难度和费用。

小知识:脑膜瘤显微手术治疗目标:Simpson 1957年将脑膜瘤手术分为5级。Ⅰ级:肉眼全切除肿瘤及其附着的硬膜、异常颅骨和肿瘤起源的静脉窦。Ⅱ级:肉眼全切除肿瘤,电凝附着的硬膜。Ⅲ级:全切硬膜内的肿瘤。Ⅳ级:部分切除肿瘤。Ⅴ级:只做减压术和(或)活检。大脑凸面脑膜瘤应做到SimpsonⅠ级切除,可将受累的矢状窦壁切除,做窦的重建;颅底的脑膜瘤要做到SimpsonⅡ级切除。脑膜瘤对放疗和化疗均不敏感,放疗(包括伽玛刀)仅能作为手术切除不彻底的一种补救措施。

脑膜瘤切除越彻底,复发率越低,我们体会选择脑膜瘤手术入路也非常关键,一些常规入路(后颅窝入路)只能做到Simpson II级切除,如果采取特殊入路(颞下入路),可以做到Simpson I级切除,避免复发。随着显微外科的进展,特别是对相应部位的解剖研究,在临床上,对岩骨斜坡的脑膜瘤,根据后颅窝病变的大小和位置,笔者认为可以采取如下手术策略:

推荐策略1、颞下经小脑幕(适合后颅窝病变小,仅靠小脑幕下者,如果伍用脑内镜操作,可以切除接近面听水平肿瘤,可以替代策略2):采用颞下入路,在处理中颅窝病变的同时,通过颞下,切开小脑幕,(经小脑幕),一期切除后颅窝的病变。

推荐策略2、颞下经岩(Kawase入路:适合后颅窝病变大,接近面听水平者):采用颞下入路,在处理中颅窝病变的同时,通过颞下,切除岩骨尖部(Kawase入路),一期切除后颅窝的病变。

策略3、乙状窦前入路(由于操作复杂、损伤大,近年来逐渐被策略2替代,但是其仍适合于岩骨斜坡病变,后颅窝病变主体位置偏低,到面神经水平以下者)。

不推荐策略4、中颅窝、后颅窝联合入路或者分期手术(目前此入路仍被许多神经外科医生采用,创伤大,效果差)

王义宝教授在UPMC留学时,对颞下入路进行过深入的解剖研究,归国后陆续开展了颞下经小脑幕和颞下经岩骨(Kawase入路)手术,术中结合脑内镜辅助,避免肿瘤的残留。下面是我们通过策略1完成的岩斜脑膜瘤病例,术中均达到Simpson I级切除。

典型病例一(见下图):术前磁共振MRI增强显示中颅窝岩骨尖部和后颅窝(小脑幕下、斜坡)病变,术后10天磁共振复查显示肿瘤全切,无残留,术后患者恢复良好,没有不良症状发生。通过颞下经小脑幕入路一次手术全切病变,避免分期二次手术的痛苦。

典型病例二(见下图):女,35岁,以三叉神经痛起病,磁共振发现天幕裂孔处脑膜瘤。如果行传统的后颅窝入路手术,只能达到Simpson II级切除,脑膜瘤基底部(小脑幕处)会残留,造成晚期复发。所以此病例,我们采取颞下入路,术中全切肿瘤及其根部,达到SimpsonI级切除,术后患者疼痛消失,3个月后复查磁共振显示肿瘤全切无残留。可见对于颅脑深部的肿瘤来说,入路决定肿瘤的全切与否,只有熟悉局部解剖,才能对患者进行个体化设计和治疗。

典型病例三(见下图):术前磁共振MRI增强显示中颅窝岩骨尖部和后颅窝(小脑幕下、斜坡)病变,后颅窝病变累及面神经水平,如果需要全切病变,可能需要经岩骨入路,增加更多的手术风险,但是我们开创性的在显微镜手术中通过脑内镜辅助,切除显微镜下残留病变,术后10天磁共振复查显示肿瘤全切,无残留,术后患者恢复良好,没有不良症状发生。该入路方式相对于传统后颅窝入路,既可以减少后颅窝神经的损伤,还可以更好的处理脑膜瘤基底,达到Simpson I级切除,这是颅底颞下入路的最大优势,而传统后颅窝入路只能达到Simpson II级切除,肿瘤容易复发。

典型病例四(见下图):患者脑膜瘤位于中颅窝底,侵及海绵窦侧壁,与颈内动脉关系非常密切,并且肿瘤与颞叶脑组织界限不清(因为这个特点被多数神经外科医生误诊恶性胶质瘤),经过显微手术患者肿瘤全切,术后7天复查磁共振显示肿瘤切除非常满意,术后半年复查肿瘤无残留和复发。患者肿瘤与颈内动脉关系非常密切,但是得益于我在UPMC学习时候对局部解剖的研究和熟悉,在保证安全的基础上全切肿瘤,因此再次验证了熟悉解剖有助于安全手术,熟悉解剖有助于全切肿瘤

颞下经小脑幕入路和颞下经岩骨入路是神经外科不常见的、复杂手术入路,局部解剖涉及三叉神经、动眼神经、滑车神经、颈内动脉。并不是所有的医院和神经外科医生可以完成此类手术,只有在熟悉局部解剖的情况下才能安全、顺利的完成此类手术,目前此入路只能由经验丰富并熟悉相关解剖的临床神经外科医生可以顺利完成。

王义宝教授在UPMC留学期间,通过经鼻入路和颅底入路对比解剖研究,结合在UPMC的临床学习,对各种颅底入路有了深刻的认识。回国后积极开展颅底入路临床手术(通过颞下经岩、远外侧、额眶颧、乙状窦前等入路最大程度较少对正常脑组织的牵拉),并在显微手术中开创性的引入脑内镜辅助技术,避免肿瘤的残留,更好的治疗疑难颅脑和椎管内肿瘤

下图为局部的3D解剖(3D效果需借助立体观屏镜或者PokeScope)

本文是王义宝版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-03-19