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王义宝 三甲
王义宝 主任医师
中国医大一院 神经外科

岩骨斜坡病变手术策略二:颞下经岩入路切除三叉神经鞘瘤

颅脑岩骨斜坡部位的病变,常见的表现为:岩骨斜坡脑膜瘤、三叉神经鞘瘤
因为病变处于中颅窝和后颅窝,临床上手术困难,既往需要中颅窝和后颅窝联合入路或者分期手术切除肿瘤,不但增加了患者的风险,也加大的治疗难度和费用。
中国医科大学附属第一医院神经外科王义宝

 

随着显微外科的进展,特别是对相应部位的解剖研究,在临床上,对岩骨斜坡的脑膜瘤,根据后颅窝病变的大小和位置,笔者认为可以采取如下手术策略:

推荐策略1、颞下经小脑幕(适合后颅窝病变小,仅靠小脑幕下者):采用颞下入路,在处理中颅窝病变的同时,通过颞下,切开小脑幕,(经小脑幕),一期切除后颅窝的病变。

推荐策略2、颞下经岩(Kawase入路:适合后颅窝病变大,接近面听水平者):采用颞下入路,在处理中颅窝病变的同时,通过颞下,切除岩骨尖部(Kawase入路),一期切除后颅窝的病变。

策略3、乙状窦前入路(由于操作复杂、损伤大,近年来逐渐被策略2替代,但是其仍适合于岩骨斜坡病变,后颅窝病变主体位置偏低,到面神经水平以下者)。

不推荐策略4、中颅窝、后颅窝联合入路或者分期手术(目前此入路仍被许多神经外科医生采用,创伤大,效果差)
 

我在UPMC留学时,对颞下入路进行过深入的解剖研究,归国后陆续开展了颞下经小脑幕和颞下经岩骨(Kawase入路)手术,(我们将陆续报到此类复杂入路的手术及其相关局部解剖)。

下面为我通过策略2,完成的一例颞下经岩骨入路切除岩骨斜坡的三叉神经鞘瘤,术后患者预后良好,无明显并发症发生。患者术前中脑水平堵塞,脑积水,术后脑积水完全缓解。通过一次手术成功全切中颅窝和后颅窝(小脑幕下)病变。
 

病例展示: 
术前磁共振MRI增强显示中颅窝岩骨尖部和后颅窝(小脑幕下、斜坡)病变,三叉神经鞘瘤,占据颅中窝和颅后窝,后颅窝病变达到面听水平,术后15天复查显示肿瘤接近全切,特别是后颅窝的病变,全切,无残留(见下图)。

 

下图左显示术中磨除的岩骨尖部,通过磨除岩骨尖部,可以很好的通过颅中窝处理后颅窝的病变,特别是接近面听水平附近的后颅窝病变,处于此水平的病变通过简单切开小脑幕(策略1)并不能很好的暴露肿瘤,影响全切肿瘤,通过磨除岩骨尖部,术中可以很好的显露和切除此本部分肿瘤。下图右显示的是开颅的骨窗。

 

颞下经小脑幕入路和颞下经岩骨入路是神经外科不常见的、复杂手术入路,局部解剖涉及三叉神经、动眼神经、滑车神经、颈内动脉。并不是所有的医院和神经外科医生可以完成此类手术,只有在熟悉局部解剖的情况下才能安全、顺利的完成此类手术。目前此入路只能由经验丰富并熟悉相关解剖的临床神经外科医生可以顺利完成,特别是经岩骨(Kawase)入路,涉及三叉神经、颈内动脉斜坡和岩骨段、弓状隆起及面听神经和耳蜗,只有熟悉局部解剖,才能在手术中安全完成此类手术。

 

王义宝教授在UPMC留学期间,通过经鼻入路和颅底入路对比解剖研究,结合在UPMC的临床学习,对各种颅底入路有了深刻的认识。回国后积极开展颅底入路临床手术(通过颞下经岩、远外侧、额眶颧、乙状窦前等入路最大程度较少对正常脑组织的牵拉)并开创性的伍用脑内镜辅助,保证肿瘤的全切根治,治疗疑难颅脑和椎管内肿瘤

 

Kawase三角3D解剖(下图箭头所指即为可以安全磨除的岩骨尖部范围):

真诚赞赏,手留余香
王义宝
王义宝 主任医师
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