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王英 三甲
王英 副主任医师
温州市人民医院 消化内科

肝血管瘤的若干知识

肝血管瘤在组织学上分为海绵状血管瘤, 硬化性血管瘤, 血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4型,以海绵状血管瘤最多见,是肝脏最常见的良性肿瘤,为先天性良性血管错钩瘤,并非真性肿瘤, 属肝微动脉畸形。

 肝血管瘤的确切发病原因尚不清楚,目前主流学术界认为肝海绵状血管瘤为先天性良性血管错构瘤,并非真性肿瘤, 属肝微动脉畸形。确切发病原因尚不清楚, 但多数学者认为由胚胎发育过程中血管发育异常所致, 生长特性为血管进行性的扩张而非增生或肥大。 因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状,早期多无症状。温州市人民医院消化内科王英

肝血管瘤的诊断 

超声检查       

小血管瘤多呈高回声, 呈低回声者多有网状结构, 以类圆形多见亦可有不规则形, 边界清晰。病灶对周围肝实质及血管无明显压迫表现, 多普勒通常无血流信号, 如富有经验, 超声对小血管瘤的诊断正确性可达80%。大血管瘤切面可呈分叶状, 内部回声仍以增强为主, 可呈管网状, 或出现不规则的结节状或条块状的低回声区, 有时还可出现钙化高回声及后方声影, 系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。较大的血管瘤( > 5 cm) 处于肋缘下方时, 在加压时可有明显的变形, 而其他实质占位常无此特征。多普勒示大血管瘤内部以低速静脉血流为主, 很少见动脉频谱, 即便偶见血流阻力指数( RI) 均低下。

CT平扫  

小血管瘤典型者呈均匀低密度、境界清楚, 大血管瘤病灶中央可见更低密度区, 多为不规则形, 出现频率随肿瘤直径增大而增加。

CT 动态增强扫描

CT 动态增强扫描典型表现为早期病灶边缘出现结节状过度强化, 随时间推移强化区逐渐向病灶中心推进、强度逐渐降低, 最后整个病灶充填, 密度逐渐下降, 至延迟相呈等密度填充。整个强化过程所需时间与病灶大小有关, 病灶愈大所需时间愈长, 一般在3 min 以上, 通常7~ 15min, 有的长达20~ 60 min。平扫所见中央低密度区在增强过程中始终不能填充。如果造影剂的注射方式、剂量、速度和扫描技术合理, 绝大多数3~ 100px 的血管瘤都有以上典型表现。直径< 3 cm 者增强表现可呈多样化, 但延迟相呈等密度填充, 可联合其他影像学检查加以鉴别。

 MRI 检查

        MRIT1 加权呈低信号, T 2 加权呈高信号, 且强度均匀, 边缘清晰,与周围肝脏反差明显, 被形容为“灯泡征”。这是血管瘤在MRI 的特异性表现, 对小血管瘤极具诊断价值

, 小至1 cm 的病灶, 仍能准确检出。MRI 动态扫描的增强模式同CT 。血管瘤内血栓、机化灶在T1 加权和T2 加权时均为更低信号。与核素显像相比, 两者特异性相当, 但对于小血管瘤及靠近心脏、肝门的病灶, MRI 敏感性高。

 血管造影

        血管造影被公认为诊断血管瘤最敏感可靠的方法。典型表现是连续注射造影剂后数秒钟即在肿瘤周缘出现棉团状致密染色, 但清除缓慢, 至静脉期仍持续存在, 以后缓慢减弱

, 造影剂的这种快进慢出现象是血管瘤特有的。但因属创伤性检查, 在CT、MRI 等非创伤性检查普及后已很少使用。

肝血管瘤的治疗 

确诊了肝血管瘤该怎么办?       

肝血管瘤为良性病变,目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物,故病者如血管瘤<5cm,不必到处求医,定期随诊即可。如瘤体>5cm,且有自觉症状,应到医院去遵医嘱处理。        大多数肝血管瘤没有症状,长期随防不会有明显增大,也不会发生癌变或产生并发症,因此无需治疗。

若有明显症状如血管瘤巨大压迫胃、肠等邻近器官,引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛、食欲下降、恶心等症状,临床上确认这些症状系血管瘤所致,则可能考虑手术治疗。      

少数血管瘤可能并发凝血功能障碍,如消耗凝血因子、血小板等,这种情况下就需要手术切除。还有患者的血管瘤诊断不能确定,不能除外其他恶性肿瘤时,需要手术切除。  

肝血管瘤的治疗指证是什么?      

 近年来, 对肝血管瘤的自然病程进行研究发现, 随时间推移, 多数肝血管瘤大小并无变化, 少数增大缓慢, 增大迅速者极少, 罕见自发破裂, 未发现癌变的报道。因此处理指征有很大的相对性。

一般认为以下情况应进行治疗干预:

 1、瘤体直径大于125px;

2、出现明显临床症状;

 3、诊断不明确, 不能排除恶性病变; 

4、生长速度较快或瘤体内因出血坏死等体积突然增大;

5、位于肝门部产生压迫症状;

6、自发破裂者; 

7、大流量动静脉瘘及凝血功能障碍综合征者;

8、瘤体内动静脉分流出现心衰者; 

9、小儿肝血管瘤自发破裂的机会多于成人, 并且常伴有瘤体内动静脉分流, 易引起高排出量心力衰竭, 此外, 微血管病性贫血、血小板减少症以及低纤维蛋白原血症等并发症的发生率也显著高于成人, 故小儿肝血管瘤应采取积极治疗。

但笔者认为如果查体发现肝脏血管瘤后,应积极随访,若有增大及早处理,不必要等到125px以上,特别是采用射频及微波等微创治疗方法是更是越早越好。  

肝血管瘤什么情况下需要手术治疗? 

肝血管瘤外科手术指征应从严掌握。一般认为:    

1、有十分明确症状(排除其他可能引起类似症状的疾病);

2、瘤体破裂或伴有大流量动静脉瘘及凝血功能障碍(Kasabach—Merrit综合征)

3、不能排除其他肝肿瘤;    

4、血管瘤①瘤体> 250px , 短期内增长较快。②位于左外叶或右叶边缘部, 瘤体> 125px。③瘤体近1/2向肝外突出生长, 瘤体> 125px。         

但当瘤体直径在125px一250px且合并以下情况时视为相对手术指征,当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时应考虑治疗。 

  1、邻近第一、二肝门; 

  2、瘤体生长速度每年直径>50px;  

  3、瘤体突出于肝脏边缘,尤其位于肋弓以下;   

 4、合并胆囊结石等其他外科疾患。对位于肝中央部或尾叶的血管瘤,因其手术治疗可能需切除大块肝组织,手术的并发症和病死率还难以被患者所接受。故不主张积极手术,而宜密切地随访观察,更趋从严掌握手术指征。

王英
王英 副主任医师
温州市人民医院 消化内科
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