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王永
王永 副主任医师
航空总医院 疼痛与失眠治疗中心

电休克治疗顽固性疼痛的研究进展

 

       王永   安建雄

一、       背景

人类迄今对慢性顽固性疼痛尚缺乏确切有效的手段,,经典的治疗方法包括药物,外科手术及神经阻滞治疗等,药物对很多顽固性疼痛效果不佳,而外科手术以及神经阻滞疗法虽然短期内取得良好的疗效,但是容易复发、操作复杂及有不同程度的危险等因素,许多病人不愿接受。1957年南加州大学神经内科医生Von Hagen 报道[9]应用电休克疗法(electroconvulsive  therapy,ECT)治疗慢性顽固性疼痛取得很好效果,但是由于当时ECT技术还不够完善,无抽搐电休克技术(modified electroconvulsive  therapy, MECT)尚未广泛得到推广等原因,这一非常有前途的治疗顽固性疼痛的手段未被人们重视,近年来随着麻醉药物及技术的迅猛发展,MECT已经逐渐被广泛应用于严重抑郁症等精神心理疾病,但对慢性顽固性疼痛的治疗价值仍然未被人们关注。本综述将就电休克疗法对顽固性疼痛的疗效及可能机制进行综述,希望对这一领域的发展起到剖砖引玉的作用。中国医科大学航空总医院疼痛与失眠治疗中心王永

二、       ECT治疗慢性顽固性疼痛的病理生理学机制

ECT治疗疼痛的病理生理学机制尚不清楚。这一领域研究较多的属日本国新日铁医学院麻醉系研究小组。该研究组Kamagata 等[1]通过蛋白组学分析研究ECT治疗顽固性疼痛的原理。Kamagata 等给大鼠坐骨神经结扎(chronic constrictive injury,CCI )疼痛模型进行电休克,通过蛋白组学分析研究ECT治疗顽固性疼痛的原理,结果发现:CCI造模成功后, T蛋白表达升高,经ECT治疗,连续治疗六天,每天一次,T蛋白表达下降。另外8种与疼痛相关的蛋白在造模成功后表达减少,但经ECT后这些蛋白表达恢复到造模前水平。本研究提示,ECT可能通过降低T蛋白的水平降低超敏反应,从而减轻疼痛反应;同时,ECT可以恢复其他疼痛相关蛋白的表达水平来缓解疼痛。来自同一研究组的另一作者Okabe 等[2]报道,ECT可以使神经肽Y(neuropeptide Y,  NPY)表达升高,NPY是一种广泛存在于中枢和外周并维持内环境稳态的激素。在中枢,NPY的生物学作用极为复杂,除与学习、记忆、惊厥和摄食等有关外,还与疼痛有关,NPY的高表达可以减轻患者疼痛。Okabe 等[3]用 大鼠CCI坐骨神经痛模型进行研究,实验组结扎大鼠的坐骨神经,对照组不结扎坐骨神经,两组同时应用ECT,治疗后(多久?)两组NPY表达均增高,但两者之间无显著性差异。Okabe 认为ECT主要通过影响中枢神经影响NPY的表达,而不是通过外周神经影响NPY的表达,具体机理还需进一步研究。

最近,一些研究提示,ECT可以通过影响患者痛觉传导通路来减轻患者疼痛。Canavero  [5] 研究指出ECT治疗神经病理性疼痛的机制可能是ECT治疗阻断了皮质与丘脑之间的感觉反射通路,从而阻断痛觉传递,减轻患者疼痛。

Fukui [4]观察一例左侧丘脑出血后引起右侧肢体顽固性疼痛患者,在ECT治疗后丘脑的血流量较治疗前增加了46%,作者认为ECT可能通过增加丘脑血流量,改变丘脑对疼痛中枢的调节,进而减轻脑卒中后顽固性疼痛。

ECT还可以通过影响神经递质传递减轻患者疼痛。Newman [6]研究指出ECT治疗可以激活抑制性传导通路,影响肾上腺素能及多巴胺能等神经递质的传递,进一步影响疼痛传导通路减轻疼痛。Holaday [7]报道:ECT缓解疼痛可能是通过影响中枢神经系统脑啡肽水平以及影响大脑阿片类受体控制区域来减轻患者疼痛的。

另外一些报道指出:ECT可以通过影响动物的痛觉阈值,减轻疼痛[8]。ECT 还可以抑制与痛觉记忆有关的抑制长时程电位(long-term potentiation, LTP),减轻患者疼痛[9]。

三、ECT在治疗顽固性疼痛中的应用

3.1慢性疼痛

早在1957年,KO[10]报道ECT可以治疗慢性无法忍受的顽固性疼痛。然而此后多数报道均把ECT缓解疼痛的作用归结于ECT抗抑郁的间接作用,因此ECT治疗疼痛的价值一直不为人认识。Rasmussen [11]综述ECT治疗慢性疼痛文献时发现,ECT对慢性疼痛有良好疗效的作用机理可能是通过影响多种生理和病理神经化学递质的传递和释放,并非通过抗抑郁作用获益。有作者认为,ECT对抑郁合并疼痛的疗效是抗抑郁的同时可改变病人的疼痛阈值。2004年, Gormsen [12]研究发现抑郁病人经MECT后抑郁评分显著好转,但痛阈并没有改变,提示ECT镇痛机制和抗抑郁作用机理并不一致,Ajay[13] 的研究也证实,ECT缓解疼痛的作用并不依赖于抗抑郁作用,而且其镇痛作用较抗抑郁作用更强。这些研究都显示ECT不是通过治疗单纯抑郁来减轻患者疼痛的,其机制更为复杂。Hoshino [14总结自己的研究后建议,抑郁合并慢性疼痛的患者可以首选ECT。

3.2复杂性区域疼痛综合征

复杂性局部疼痛综合征(Complex regional pain syndrome CRPS)是一种由于局部损伤和手术引起的严重的慢性、持续性疼痛综合征。CRPS分为2型,I型也称为反射性交感神经营养不良 (reflex sympathetic dystrophy, RSD),是一种肢体疾病 ,以受累肢体疼痛、肿胀和活动受限等为主要临床表现。常常以肢体疼痛难忍。Ⅱ型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常和痛觉过敏,常发生于手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。CRPS单纯应用药物治疗效果不佳,许多研究证实对CRPS患者应用脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)效果显著[15-16]; 但是,SCS为有创性治疗,且价格昂贵,约有1/3的患者疼痛不能得到明显缓解,32%~38%的受治患者有并发症发生。

CPRS个别病人因为疼痛难忍而产生抑郁,甚至无法忍受产生自杀倾向。ECT是目前治疗抑郁公认的最有效的疗法,ECT对于治疗抑郁合并CRPS已取得良好的疗效。2003年,McDaniel [17]报道ECT治疗抑郁合并CRPS,发现CRPS患者疼痛消失并不是依赖于ECT治疗抑郁的好转,而是通过ECT抑制皮质-丘脑反射通路、抑制疼痛相关的神经递质传递而减轻患者疼痛[5-7]。更有意义的是,ECT治疗CRPS可能会产生后续治疗作用,Suzuki 等[18]报道一例抑郁合并CRPS的患者,经过第一阶段12次以及第二阶段20次ECT标准疗程治疗后,患者抑郁症状明显缓解而疼痛未见任何改善,但是,到第三阶段12次ECT标准疗程后,患者疼痛症状开始明显缓解。Wolanin MW[19]报道一例外伤后上肢CRPS患者四年不愈,经过12次ECT后,疼痛好转,但是直到四年后CRPS才完全痊愈。ECT后CRPS并未立刻见效,疼痛缓解和痊愈经历了缓慢过程,这可能是ECT激活了脑的修复过程而产生的作用。King [20]报道一例CRPS I型(RSD)患者,左手截肢后诊断为RSD,患者常常左上肢疼痛难忍,经过药物和神经阻滞治疗后效果不佳,经过ECT标准疗程治疗后,患者疼痛明显好转。

Fukui [21]报道ECT治疗CRPS取得良好的疗效,并且通过单光子发射计算机断层成像术(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)观察患者的脑血流量,发现经过ECT后CRPS患者的丘脑的血流量明显增加,考虑ECT治疗CRPS的病理生理学机理可能是通过增加丘脑的血流量来获得的。

3.3 神经病理性疼痛

     顽固性神经病理性疼痛目前在治疗上尚无特别有效的办法,Abid[22]报道一位32岁的男性患者,由于臂丛损伤引起慢性顽固性神经痛,右上肢和肩膀疼痛大约十年之久。他尝试应用各种治疗疼痛的药物和方法,疼痛均无缓解。患者遂后引发了严重的抑郁症与自杀意念,幸运的是,他接受ECT治疗2个月后,抑郁和疼痛明显改善。

3.4纤维肌痛症

维性肌痛症(FS)是一系列重叠的功能性躯体综合征中的一种,是一种常见的引起慢性广泛性疼痛的综合征。纤维肌痛病的症状表现多样,但主要表现为全身多处肌肉和关节疼痛不适、情绪低落和乏力。许多患者苦于如何让医生知道他们的疼痛不适是真实存在的。由于有时纤维肌痛症的症状与其他某些疾病相似,医生很难迅速确纤维肌痛症。虽然很多方法都用于治疗本病,但所有方法只能缓解疼痛,但无治愈的可能。纤维肌痛症的病理生理机制尚未阐明,一些报道认为纤维肌痛是因为外周刺激导致中枢神经的超敏反应引起,目前尚无治疗纤维肌痛的有效办法。Usui[23]等的一项前瞻性研究显示,严重的纤维肌痛症患者应用ECT3个月后疼痛明显减轻,同时发现患者丘脑的血流明显增高,作者认为疼痛的改善可能与丘脑的血流量增加有关。

3.5口灼伤综合征

   口灼伤综合征(Burning mouth syndrome, BMS),是一种以口面部剧烈疼痛伴有口腔黏膜烧灼感的难治性疼痛综合征,其发病机制尚未阐明,也无有效的治疗方法。Suda [24]报道一位66岁的老年女性,诊断为BMS 1型,经12次标准ECT治疗后患者口面部剧烈头痛和口腔黏膜烧灼感明显好转,经24周随访,患者上述症状基本消失。这是迄今第一例ECT治疗BMS报道。

3.6幻肢痛

    早在1946年Pisetsky[25]就报道ECT可消除了双下肢创伤截肢后幻肢痛。Rasmussen [26]报道ECT可以明显缓解截肢患者幻肢痛,用于疼痛异常严重的幻肢痛患者以及合并残肢痛等病情复杂的幻肢痛患者效果尤其明显,作者对两例经ECT的幻肢痛连续随访3.5年,疼痛均未复发。。于是建议对于疼痛异常严重及合并残肢痛等病情复杂的幻肢痛可首选ECT。但目前尚缺乏ECT治疗幻肢痛大样本对照研究。

三、       展望

   ECT已经被广泛用于治疗抑郁障碍性疾病,遗憾的是其对慢性疼痛的治疗价值未引起应有的重视。ECT对CRPS、幻肢痛、纤维肌痛、慢性神经源性疼痛、BMS及RSD等顽固性慢性疼痛均获得良好疗效。有迹象显示,ECT将在顽固性慢性疼痛治疗领域将发挥重要重要作用。

参考文献

[1] Kamagata C, Tsuboko Y, Okabe T, et al. Proteomic analysis of rat brains in a model of neuropathic pain following exposure to electroconvulsive stimulation. Biomed Res. 2011;32(2):91-102.

[2] Okabe T, Sato C, Sakamoto A. Electroconvulsive stimulation (ECS) increases the expression of neuropeptide Y (NPY) in rat brains in a model of neuropathic pain: a quantitative real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) study.pain Med 2009 ;10(8):1460-7.

[3] Okabe T, Sato C, Sakamoto A. Changes in neuropeptide Y gene expression in the spinal cord of chronic constrictive injury model rats after electroconvulsive stimulation. Biomed Res. 2010;31(5):287-92.

[4] Fukui S, Shigemori S, Nosaka S。 Central pain associated with low thalamic blood flow treated by electroconvulsive therapy. J Anesth. 2002;16(3):255-7.

[5]. Canavero S  Dynamic reverberation. A unified mechanism for central and phantom pain. Med Hypotheses  1994 42:203–207

[6]. Newman ME, Gur E, Shapira B, Lerer B。 Neurochemical mechanisms of action of ECS: evidence from in vivo studies.J ECT 1998 14:153–171

[7]Holaday JW, Tortella FC, Meyerhoff JL, et al. Electro-convulsive shock activates endogenous opioid sys-tems: behavioral and biochemical correlates. AnnN Y Acad Sci. 1986;467:249–255.

[8] Lasoń W, Przewłocka B, Przewłocki R.  Single and repeated electroconvulsive shock differentially affects the prodynorphin and proopiomelanocortin system in the rat. Brain Res. 1987  17;403(2):301-7.

[9] Sandkuhler J. Learning and memory in pain path ways. Pain 2000;88:113-118

[10] KO VH.Chronic intolerable pain; discussion of its mechanism and report of eight cases treated with electroshock. J Am Med Assoc. 1957 19;165(7):773-7.

[11]Rasmussen KG, Rummans TAElectroconvulsive therapy in the management of chronic pain. .Curr Pain Headache Rep. 2002 ;6(1):17-22

[12]Gormsen L, Ribe AR, Raun P, Rosenberg R, Videbech P, Vestergaard P, Bach FW, Jensen TS. Pain thresholds during and after treatment of severe depression with electroconvulsive therapy. Eur J Pain. 2004 ;8(5):487-93.

[13] Ajay D. Wasan, Kamal Artin, A Case-Matching Study of the Analgesic Properties of

Electroconvulsive Therapym PAIN MEDICINE  Volume 5 • Number 1 • 2004

[14] Hoshino T, Sakamoto A,Suzuki NElectroconvulsive therapy for the depressive patients associated with chronic pain. Masui. 1999 Jul;48(7):763-6.

[15]Saranita J, Childs D, Saranita AD. Spinal cord stimulation in the treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) of the lower extremity: a case report [J]. J Foot Ankle Surg, 2009,48(1):52-55.

[16]Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis[J].J Pain Symptom Manage, 2006,31(4 Suppl):S13-S19.

[17] McDaniel WW.Electroconvulsive therapy in complex regional pain syndromes. J ECT. 2003 ;19(4):226-9.

[18]Suzuki K, Ebina Y, Shindo T et al.Repeated electroconvulsive therapy courses improved chronic regional pain with depression caused by failed back syndrome. Med Sci Monit. 2009 ;15(4):CS77-9.

[19] Wolanin MW, Gulevski V,Schwartzman RJ. Treatment of CRPS with ECT. Pain physician.2007 10:573-578

[20] Fukui S, Shigemori S, Nosaka SChanges in regional cerebral blood flow in the thalamus after electroconvulsive therapy for patients with complex regional pain syndrome type 1 (preliminary case series). Reg Anesth Pain Med. 2002 27(5):529-32.

[21] Abdi S, Haruo A, Bloomstone JElectroconvulsive therapy for neuropathic pain: a case report and literature review. Pain Physician. 2004 7(2):261-3.

[22] Usui C, Doi N, Nishioka M, Komatsu H, et alElectroconvulsive therapy improves severe pain associated with fibromyalgia. Pain. 2006 Apr;121(3):276-80. Epub 2006  21.

[23] Suda S, Takagai S, Inoshima-Takahashi K  et al.Electroconvulsive therapy for burning mouth syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2008 118(6):503-4. Epub 2008 29.

[24] PISETSKY JE.Disappearance of painful phantom limbs after electric shock treatment. Am J Psychiatry. 1946,102:599-601.

[25] Rasmussen KG,Rummans TA .Electroconvulsive therapy for phantom limb pain.Pain, 2000; 85(1-2): 297-9.

[26]King JH, Nuss S Pain. Reflex sympathetic dystrophy treated by electroconvulsive therapy: intractable pain, depression, and bilateral electrode ECT. 1993 55(3):393-6.

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王永
王永 副主任医师
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