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腹腔镜胆总管探查术后一期缝合

发表者:王云峰 人已读

对于胆总管探查术后一期缝合与T管引流的疗效比较,从本研究统计的数据分析来看,除术后负压引流时间、治疗费用差异有明显统计学意义外,其余各项指标的差异均无统计学意义,这说明胆总管探查术后一期缝合是安全可行的。一期缝合与T管引流都有各自的优缺点,但具体的治疗还需要结合实际情况,下面结合本组研究对于术式的合理选择及主要相关并发症的防治加以探讨。

3.1术式的选择

无论是一期缝合还是T管留置,除术前明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石、胆总管直径≥8mm外,均应排除以下禁忌:①合并基础疾病多,难以耐受麻醉及手术。②组织粘连极为严重,镜下分离困难,解剖结构难以辨清,手术区域解剖无法暴露。③合并肝内胆管结石。④合并肝内外胆管狭窄,需行胆管重建整形。⑤合并急性胰腺炎或重症胆管炎。⑥Mirrizzi综合征III-IV型。⑦合并严重内瘘。本研究中1例术后5日因肠穿孔再次手术行修补术;1例曾行结肠癌根治术腹腔粘连极为严重,术中分离操作极为困难,最后也成功实施胆总管探查一期缝合术,术后恢复顺利;所以,治疗方案的选择应根据病情和操作者技术能力而定,对于目前条件下腔镜难以完成的病例应及时中转开腹。

3.1.1一期缝合:1、优势:①避免T管长期留置及拔除所带来的一系列并发症。②患者生理创伤小,恢复快,住院时间明显缩短,经济负担减少。③治疗周期从6周减至1周,避免带管的心理压力,生活质量明显改善。2、缺点:①由于缺乏T管的引流及支撑作用,理论上可能会增加术后胆漏和胆道狭窄的发生。②限制了术后胆道并发症经T管探查处理这一路径。3、一期缝合应尽量满足下列条件:①胆总管直径≥8mm,以便留有足够的操作空间及防止胆管狭窄;②术中胆道镜或胆道造影确定无残余结石,十二指肠乳头舒缩功能良好,胆管下端通畅;③胆管壁无明显水肿、出血、粘膜糜烂。

3.1.2T管留置:1、优势:①T管留置有引流减压,支撑胆道作用;②预防胆漏、胆道狭窄发生可能;③为术后胆道造影及残余结石的探查提供途径。2、缺点:①胆汁流失量大,易致水电解质紊乱;②T管的逆行感染;③消化功能受影响恢复慢;④T管拔除后出现窦道愈合不全及胆汁性腹膜炎可能;3、如遇下列情况需考虑留置T管:①胆总管多发结石同时伴泥沙样结石,结石一次性取净困难或估计残余结石可能性大;②胆管壁炎症重或胆管下端不通畅,或中重度黄疸

3.2主要并发症的防治

3.2.1胆漏:本研究判定标准制定:①腹腔引流液中胆汁引流量>100ml/24h;②术后出现急性腹膜炎症,同时B超下见膈下积液或腹腔积液并经穿刺证实为胆汁。胆漏是胆总管探查术后常见的并发症,本组发生率8.45%,缝合组5例均通过引流并结合禁食、应用生长抑素于术后4~7天内治愈,引流组1例通过ERBD控制,效果良好。统计结果显示两组胆漏发生率的差别没有统计学意义。预防:①术中仔细分离,避免因解剖变异所造成的胆道误伤;②减少胆总管和胆囊管的电切,降低边缘坏死导致胆漏的风险;③胆囊管断离前确保已完全夹闭,避免残端渗漏;④如胆囊床剥离较深及迷走胆管漏可能性较大,应预防性留置引流;⑤选择合适材料,把握合适的边距和针距。我们缝合的材料是4-0的带针可吸收缝线,缝合边距0.5mm,针距2.0~2.5mm;⑥注意负压引流液的性状,如有异常及早处理。目前腔镜术后胆漏发生处理的方式主要有:①ERBD或ENBD(endoscopicnasobiliarydrainage,内镜鼻胆管引流术),通过支撑引流,减少胆汁渗漏,促进胆漏部位愈合。对于复杂性的胆漏,部分学者认为可考虑暂时性植入完全覆膜自膨式金属支架支撑引流,疗效较为肯定且支架表面有聚四氟乙烯等物质覆盖理论上可以避免因胆管黏膜增生嵌入支架网孔而难以取出;②如伴有膈下积液或腹腔积液量较多时应结合B超或CT定位穿刺引流;③直接行腹腔镜下探查结合胆道造影,明确胆漏原因,予以再次缝扎、夹闭、留置引流等相应处理;④对于引流效果不佳,病情加重,合并肝外胆管严重损伤可能的患者应及时剖腹探查。

3..2.2残余结石

部分文献报道腹腔镜胆总管探查术后残余结石率在2.6%~8.0%。本研究中残余结石率2.82%,发生原因未能明确,统计结果显示一期缝合与T管引流两组残余结石发生率差异无明显统计学意义。缝合组1例经ERCP顺利取出,T管组1例因T管滑脱合并有胆漏,置入胆道支架引流,结石暂未取出。预防:①术前应常规利用B超、MRCP充分评估,制定准确的取石方案;②多发结石伴泥沙样结石,估计一次难以取尽的情况下应预防性留置T管;③术中利用胆道镜、胆道造影明确有无残余结石;④拔除T管前行胆道造影明确胆管情况。治疗:T管留置者,可在胆道镜下通过窦道探查取石,文献报道胆道镜联合钬激光碎石取尽率高达97.3%,且操作时间短、并发症低;一期缝合者可通过ERCP取石,经十二指肠镜胆总管取石已成为治疗胆总管残余结石的金标准,有效率可达96.55%。

3.2.4胆管狭窄

本组研究中没有胆管狭窄发生,文献报道腔镜术后胆管狭窄发生率0.2%~0.5%。其原因可能有以下几点:①结石反复刺激或胆道感染所致炎性狭窄;②胆道误伤及电灼伤后,胆管壁瘢痕增生或挛缩性狭窄。另外,还要尽量避免因胆总管基础直径偏细或缝合不当所致狭窄的发生。在初期研究中,我们将胆总管直径适应标准定大于10mm以上,现将标准放宽至胆总管直径≥8mm,狭窄发生率未见增加。腹腔镜胆总管探查术后的胆管狭窄的治疗主要有内镜介入和手术治疗两种方式。目前,80%以上胆管狭窄可以通过内镜解决而避免再次手术治疗,内镜介入由于其安全有效性被推为胆管狭窄的首选,主要有经口和经皮经肝两种途径。前者包括球囊扩张、支架支撑引流等;后者因创伤性较大,多用于不适合经口途径者,Kocher等报道的经皮球囊扩张联合置管引流治疗胆管狭窄的治愈率可达94%。对于内镜治疗效果不佳或内镜治疗失败且病情加重的的病例应及时转手术治疗,目前广泛应用的修复术式是肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

王云峰同济大学附属杨浦医院副主任医师,普外科博士,中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青年委员。Oncotarget( SCI,6.63),Tumor Biology ( SCI,2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI,1.979)审稿人。临床肝胆病杂志审稿专家。曾于国内著名医学中心(上海东方肝胆外科医院和上海仁济医院普外科)工作及学习。临床专业方向为普外科疾病的外科精准微创治疗。

专家门诊:周一、周四上午(安图分部);周一、周四下午(总院)

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-08-09