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王昭 三甲
王昭 主任医师
北京友谊医院 血液内科

重视实验室检测对噬血细胞综合征的诊断价值

摘要:噬血细胞综合征(HLH)的诊断仍面临挑战。HLH是一个没有特异性临床表现的罕见疾病,其潜在多变的系统紊乱更使其变得复杂。HLH快速的诊断是治疗的关键,NK细胞活性、sCD25、吞噬血细胞现象、铁蛋白、CD107a、基因检测有助于及时准确的做出诊断。本文针对上述指标在HLH诊断中的作用进行讨论,旨在提高对上述实验室检查在该疾病中诊断价值的认识。首都医科大学附属北京友谊医院血液内科王昭

噬血细胞综合征(HPS)又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH),是由多种因素引起的淋巴细胞和组织细胞过度增殖、活化,产生大量炎症因子,从而引起的一种可危及生命的过度炎症反应状态[1]。临床上主要表现为发热、脾肿大、全血细胞减少、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、高铁蛋白血症[2]HLH分为原发性和继发性,原发性HLH包括3类:家族性噬血细胞综合征(FHL-1FHL-5型);免疫缺陷综合征(GS-2CHS-1HPS- II);EB病毒(EBV)驱动相关噬血细胞综合征(XLP-1XLP-2IL-2–inducible T-cell kinase deficiency CD27 deficiencyXMEN[3]。继发性HLH可由多种因素引起,如感染,自身免疫疾病,恶性肿瘤等[4]HLH病情进展迅猛,及时准确的做出正确诊断则显的尤为重要。本文对HLH相关实验室检测进行讨论。

依据HLH-2004诊断标准[2],经分子生物学检查明确存在家族性或已知遗传缺陷(包括PRFIUNCl3DSTXll以及STXBP2等基因突变),或者以下8项指标中符合5项即可诊断为HLH:①发热:持续>7天,体温>38.5℃;②脾脏肿大(肋缘下≥3 cm);③外周血血细胞减少(累及两系或三系)HGB<90g/LPLT<100 x109L,中性粒细胞<1.0 x109L且非骨髓造血功能减低所致;④三酰甘油升高和()纤维蛋白原降低:三酰甘油>3 mmolL或高于同年龄参考值的3个标准差,纤维蛋白原L或低于同年龄参考值的3个标准差;⑤在骨髓、脾脏或淋巴结内找到噬血细胞;⑥自然杀伤(NK)细胞活性降低或缺如;⑦血清铁蛋白≥500ug/L;⑧可溶性IL-2受体(slL-2RsCD25)升高。遗憾的是,目前没有任何一个特异性指标可以快速诊断HLHJanka等认为:持续高热、肝脾肿大和血细胞减少应高度疑诊HLH[5]Filipovich等认为:不明原因的持续发热、肝脏功能损伤、凝血功能障碍及不明原因的血细胞减少需考虑HLH[6]。显然,当出现以上症状时,需要进行合理的检测来确诊或者排除HLH,以便早期给予正确治疗。

一、NK细胞活性的检测

NK细胞活性是HLH-2004诊断标准之一[2]HLH病理生理基础目前主要认为是由于多种因素引起的NK细胞和细胞毒性T细胞(CTL)的功能减低或缺失,导致T细胞和巨噬细胞的异常激活,从而引起“细胞因子风暴” 逐渐导致器官衰竭[1]NK细胞功能缺乏是原发性噬血细胞综合征(FHL)的免疫特征,但获得性HLH也可如此表现,尤其是巨噬细胞活化综合征(MAS)患者。因此NK细胞活性的检测则显的极其重要,NK细胞活性下降或缺如,反应了机体的免疫缺陷状态,Spessott等研究证实确诊FHL患者早期NK细胞活性持续降低[7];但随着病情的好转,FHL NK细胞数目可以恢复正常但细胞毒性功能异常持续存在;而对于获得性HLH,病情缓解后NK细胞的数目及细胞毒性功能可以恢复正常,因此当HLH缓解,而NK细胞功能仍维持在低水平时,则需考虑FHL可能,由此看出NK细胞活性并不能快速区分FHL还是继发性HLH[8]

二、血清可溶性CD25sCD25

   sCD25也是HLH-2004诊断标准之一,它是最有用的炎症标记物,是重要的免疫抑制物,反应了机体过度的免疫活化状态。我们的研究发现sCD25的升高同时伴有NK细胞活性降低时在继发性HLH的早期具有较高的敏感性[9],尽管在全身炎症反应综合征中也常伴有sCD25的升高,但其升高的程度远远低于HLH患者,而且sCD25与疾病的即刻状态密切相关:疾病复发时伴随着sCD25的显著升高,好转时降低或恢复至正常[10],是监测疾病状态的良好指标。

三、吞噬血细胞现象

吞噬血细胞现象是指激活的巨噬细胞吞噬血细胞现象,通常来说是HLH的标志之一,但吞噬血细胞现象在疾病的早期可能不会出现,并且此现象不只存在于HLH中,也可见于输血、感染、自身免疫性疾病以及其它形式的骨髓损伤或造成血细胞破坏等多种情况中[11]。并且吞噬血细胞现象反映了异常的免疫病理状态,可见于骨髓、肝、脾、淋巴结甚至皮肤和脑脊液,在淋巴瘤相关HLH中有一定意义,由此可见吞噬血细胞现象不是HLH的特有临床表现。当出现外周血全血细胞减少和骨髓中出现吞噬血细胞现象时并不意味着HLH诊断的成立,吞噬血细胞现象在诊断HLH中敏感性约60%,没有吞噬血细胞现象并不能排除HLH[12],因此我们应该摒弃看到吞噬血细胞现象就诊断为HLH的思想,正确看待吞噬血细胞现象在HLH中的地位和作用。

四、血清铁蛋白

铁蛋白反应了机体过度的免疫活化状态,与疾病的即刻状态密切相关[13],有学者报道在儿童中,铁蛋白高于3000ug/L可怀疑HLH[6],当铁蛋白高于10000 ug/L时对HLH具有较好的灵敏性(90%)和特异性(98%[14]。因此在儿童中,可以通过铁蛋白的检测,对患者病情进行快速的判断。虽然在成人HLH中,铁蛋白往往也显著升高,但是有些情况下成人中显著升高的铁蛋白并不能说明一定是HLH,成人铁蛋白的显著升高也见于肾衰竭、肝细胞损伤、感染、血液系统恶性肿瘤等多种疾病中,因此有学者认为铁蛋白高于50000ug/L在成人HLH中也不具有特异性[15]但是我们总结了首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学第三医院、中国人民解放军军事医学科学院附属医院的资料,71例疑诊HLH患者同时合并铁蛋白>10000ug/L,有57例(80.28%)确诊为HLH,说明疑似患者同时合并高铁蛋白血症时具有强烈的提示意义。与此同时低水平的铁蛋白在成人中具有排除HLH的作用,当铁蛋白小于500ug/L,则HLH可能性较小[15]

五、原发性噬血细胞综合征的诊断

1、年龄

年龄不再是FHL的诊断依据,小于1岁很少是获得性,但年长者不能除外原发性。我们报道的成人FHL中,最大年龄为56[16]Najafuji等发现的FHL最大年龄为62[17],美国最大年龄75岁,其中175例成人HLH的研究中,14%的患者存在FHL相关基因(PRF1UNC13-4STXBP2)的错义突变或者剪接位点突变,在遇到病毒感染或者环境精神因素时触发了HLH[18],以上报道充分说明了在成人HLHFHL并不少见,应引起注意。

2CD107a

CDl07a是溶酶体相关膜蛋白-l (LAMP-1)NK细胞和CTL细胞在发挥细胞毒功能,细胞毒颗粒出胞时,CDl07a被转运到细胞膜表面,因此在一定程度上CDl07a分子表达率高低与NK细胞杀伤活性呈正相关[19]。应用流式细胞技术检测NK细胞表面CDl07a分子表达率一方面可反映NK细胞杀伤活性水平;另一重要作用是可以快速区分部分FHL的类型:影响细胞毒途径的基因缺陷FHL3-5型,CHSGS-2 CD107a表达明显下降[20]BrycesonYT等人[8]494人的研究中也证实了脱颗粒检测即CD107a检测是一项HLH快速分类的可靠方法,他指出NKCTL细胞中97%FHL3-5型和85%GS-2CHS  NK细胞脱颗粒异常;继发性HLH22%的患者NK细胞脱颗粒异常,但利用IL-2活化后继发性HLH病人中脱颗粒均正常,但是STX11突变导致的FHL4以及STXBP2突变导致的FHL5IL-2活化后脱颗粒可以重建[21,22],需引起我们的注意,并且疾病的活动期及应用免疫抑制疗法并不影响脱颗粒表现,而且研究中指出较低水平的脱颗粒敏感性和特异性均较高。

3、基因筛查在原发性噬血细胞综合征中的作用

HLH是常染色体或者性染色体隐性遗传性疾病,通常通过HLH基因筛查来鉴别FHL还是继发性HLH,当发现影响蛋白功能的外显子纯合突变或者复杂杂合突变基因,常常诊断为FHL,而最近文献[7]指出Munc18-2 R65Q一对等位基因中,因其中一个基因突变,而导致了HLH的发生;在近些年的研究中发现内含子及剪接位点突变不容忽视,韩国研究表明,剪接位点突变c.754-1G>C与内含子突变c.118-308C>TFHL-3患者复发相关[23],这告知要摈弃内含子突变不会导致FHL的思想。美国辛辛那提儿童医院[24]研究分析了涉及两个及以上基因的单杂合突变在HLH发生中的作用,2701例临床疑似HLH患者中,28例存在涉及两个FHL相关基因的单杂合错义突变。研究发现患者存在两个脱颗粒基因的异常时发病较早;而一个脱颗粒基因和一个PRF1基因(编码穿孔素蛋白)异常时发病较晚,虽然PRF1异常患者脱颗粒功能正常,但所有患者均存在NK细胞功能缺陷。说明两种基因缺陷同时存在时具有协同有害的影响,类似于双等位基因突变,因此提示二基因的遗传方式可能会导致FHL

因此应该合理评估基因检测在FHL中的诊断作用,不能只依靠外显子的纯合突变或者复杂杂合突变而确诊FHL,否则则排除FHL,应考虑内含子和剪接位点的影响。

综上所述,应该重视实验室检测对HLH的诊断价值,正确评估上述指标在HLH诊断中的地位和作用,NK细胞杀伤活性持续在低水平时,高度提示FHLsCD25与疾病的活动状态相关;吞噬血细胞现象不等于HLH,不能因为发现吞噬血细胞现象就诊断为HLH,没有此现象就忽略HLH的可能;铁蛋白小500ug/L时,基本可排除HLH,但在发热,多系血细胞减少及肝脾肿大或者肝功能异常的疑似HLH的成人中,铁蛋白高于10000ug/L,则高度提示HLH;年龄不再是区分FHL还是继发性HLH的依据,成人中FHL不可忽视;CD107a是鉴别诊断部分原发HLH和继发HLH的快速方法;基因检测在FHL诊断中的地位不可替代,但应同时结合NK细胞活性和CD107a进行合理的判断。

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