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王贞彪 三甲
王贞彪 主任医师
北京佑安医院 肝病消化中心

慢性乙型肝炎治疗最新动态

2012年《亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识》

2012年2月,亚太肝病研究学会(APASL)针对亚太地区慢性乙肝首选治疗方案进行了更新和界定:

 

一.哪些慢性乙肝病人需要抗病毒治疗首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心王贞彪

    推荐建议1 . 在进行抗病毒治疗前必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症。

    推荐建议2. 对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者,不应进行抗病毒治疗,除非患者存在严重肝纤维化肝硬化。这些患者需要接受密切的随访,并且每3~6个月进行HCC监测。

    推荐建议3. 对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者,推荐进行肝纤维化评估,除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。

    推荐建议4. 慢性HBV感染者若ALT>2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA>20 000 IU/ ml (105拷贝/ml),HBeAg阴性者HBV DNA>2 000 IU/ ml (104拷贝/ml),应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化,无论ALT水平多高,均应考虑抗病毒治疗。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿,应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外,建议观察3~6个月以确保治疗的必要性。

   推荐建议5. 初治患者可采用常规干扰素5~10 MU,每周3次[IB],或PegIFNα-2a 180 μg或1-1.5μg/Kg,每周1次;或核苷类药物(恩替卡韦0.5 mg,每日1次;或替诺福韦300 mg,每日1次;或阿德福韦10 mg,每日1次;或替比夫定600 mg,每日1次;或拉米夫定100 mg,每日1次。恩替卡韦和替诺福韦为优先推荐的选择)。胸腺素α 1.6 mg,每周2次,也可选用。

 

二. 抗病毒治疗的慢性乙肝病人应该如何管理

    推荐建议1: 在抗病毒治疗过程中,应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA。若使用替诺福韦或者阿德福韦,还应监测肾功能。用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱。在应用干扰素治疗期间,必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应。

   推荐建议2. 在抗病毒治疗结束后,头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发,以后每三个月监测一次。若无症状出现,以后每3个月(对于肝硬化患者)到6个月(对于已产生应答的患者)监测1次。对于无应答的患者,应进一步监测HBV标志物,以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。

   推荐建议3.  对于常规干扰素,目前推荐的疗程为HBeAg阳性患者4~6个月,HBeAg阴性患者至少1年。对于PegIFN,推荐的疗程为12个月。对于胸腺素α1,推荐的疗程为HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者均为6个月。

   推荐建议4. 对于口服抗病毒药物,在HBeAg阳性患者,当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出,可考虑停药。在HBeAg阴性患者,如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间,但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA ,可以考虑终止治疗。对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的,如果已用拉米夫定,替比夫定或者阿德福韦治疗,可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗。

 

 三. 慢性乙肝病人出现核苷类药物耐药的补救办法

    推荐建议1. 对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的患者,可在继续应用拉米夫定的基础上加用阿德福韦;也可选择改用替诺福韦。不推荐改用恩替卡韦1 mg/d。对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者,可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦。对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者,可加用替诺福韦或者阿德福韦。对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者,建议改用恩替卡韦加替诺福韦。对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗。

 

四. 慢性乙肝育龄妇女应如何抗病毒治疗

     推荐建议1.对于育龄妇女,尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗,在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗。

推荐建议2.为了防止母婴传播,对于HBVDNA>2x106 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定治疗,替诺福韦也可作为选择之一。

 

五. 慢性乙肝合并HIV感染的抗病毒治疗

推荐建议:包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药,是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要进行抗逆转录病毒治疗的情况下,可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗。

 

 六. 慢性乙肝合并HCV或HDV感染的抗病毒治疗

    推荐建议:在同时存在HCV或HDV感染的患者,应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主,并据此制定治疗方案给予治疗(Ⅲ)。

 

七. 慢性乙肝肝功能失代偿的抗病毒治疗

    推荐建议:对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者,选用恩替卡韦或者替诺福韦。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸,尤其是MELD评分高于20的患者。

 

 八. HBV感染的肝癌病人抗病毒治疗

推荐建议:对于HBVDNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗,正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗。

 

九. 接受免疫抑制治疗或化疗的HBV感染者的管理

    推荐建议1. 接受免疫抑制治疗或化疗之前,应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。若患者HBsAg阳性,如果有临床适应证则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗,并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗。

   推荐建议2:准备接受抗CD20药物治疗的患者,需要筛选抗-HBc,若为阳性则需要密切监测HBVDNA水平。

   十.  HBV感染相关的肝衰竭与肝移植术后的抗病毒治疗

    推荐建议1. HBV感染相关肝衰竭检测到HBVDNA的患者均应给予核苷(酸)类似物治疗。拉米夫定联合低剂量HBIG(第1周,400~800U,肌肉注射,每日1次;以后长期给予,400~800 U,每月1次),可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染。可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防。

    推荐建议2:肝移植术至少1年后,以阿德福韦取代HBIG进行预防,可获得安全而经济的预防效果。对于被认为是“低风险”的患者,也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗。

    推荐建议3:未感染过HBV的患者,若接受抗-HBc阳性供体的肝脏,则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防。

 

王贞彪
王贞彪 主任医师
北京佑安医院 肝病消化中心
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