术后乳糜漏患者的饮食管理

乳糜液指肠道的淋巴液，是由肠道吸收营养物质后产生的大分子脂肪、蛋白质（包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原）、糖类、电解质以及淋巴细胞等构成，外观呈乳糜样。乳糜液由肠淋巴管吸收后经集合淋巴管汇合成肠干，经乳糜池、胸导管，汇入左侧的颈静脉角，进入静脉回流。术后乳糜漏（Postoperative Chyloys Fistula）指手术患者因术中胸导管或淋巴管主要分支破坏，导致乳糜液外漏（损伤型），或因淋巴回流阻断，乳糜液自末梢漏出（梗阻型）。乳糜漏的产生必须具备2个条件：①正常淋巴循环途径破坏②损伤部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。其中，继发于腹腔大手术，形成腹内的淋巴漏又称为乳糜性腹水（Chylous ascites），乳糜性腹水最常见于腹主动脉旁淋巴结清扫术后，因其腰干、肠干汇合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结形成迂回通路。因此，在清扫腹主动脉周围淋巴结时，第7 、8 、9 、10 、11 、14 、16 组淋巴结时应尽量采取结扎代替电刀。
乳糜性腹水的治疗主要以非手术治疗为主，保守治疗2周无效或每日引流量超过1000ml/d时，可考虑采取手术治疗（包括漏口缝扎、淋巴管栓塞术）。非手术治疗方法主要包括：持续低压腹腔引流、生长抑素及其类似物的使用、全肠外营养及饮食管理。
乳糜性腹水患者的饮食管理：对于每日腹腔引流量较大的乳糜漏患者，仍应首先考虑禁食与全肠外营养；对于轻度乳糜漏患者可尝试进行饮食疗法。

①因肠道吸收的脂肪中80~90%是通过小肠绒毛的淋巴管吸收，故摄入脂肪（尤其是长链脂肪酸）会显著增加乳糜液的产生量。而中链脂肪酸通可过小肠细胞可以直接被摄取, 并且在体内以游离脂肪酸和甘油三酯的形式由门静脉系统运送至肝脏。故在低脂/无脂饮食的基础上，推荐补充中链脂肪酸以补充能量。

②由于乳糜漏患者每日通过漏出的乳糜液丢失大量糖类、蛋白质，而进食糖类、蛋白质对乳糜液的产生影响相对较小，故应给予高碳水化合物、高蛋白饮食以补充丢失的营养物质；另有报道称高蛋白饮食联合利尿剂使用能进一步减轻术后乳糜漏。

③淋巴液的生成也取决于组织液和毛细淋巴管内淋巴液的压力差，而钠离子摄入过多会增加毛细血管及组织液压力，因此，乳糜漏患者也应给予低钠饮食。综上，对于非全肠外营养的乳糜漏患者的饮食管理，因遵循低脂/无脂、中链脂肪酸、高蛋白、高碳水化合物、低钠饮食的策略，若饮食疗法控制不佳，应改为全肠外营养治疗。