前交叉韧带重建手术的发展趋势—解剖双束重建技术

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是常见的膝关节运动损伤，前交叉韧带损伤后可导致膝关节不稳，引起相应的半月板和软骨损伤，远期可加速膝关节的退变，导致膝关节骨性关节炎。因此，前交叉韧带损伤的治疗越来越受学者们的关注，多年来，前交叉韧带损伤主要采用的单束重建技术。虽然传统的前交叉韧带单束重建手术已取得了令人鼓舞的临床效果，但我们总结分析以往的文献报道，ACL单束重建的总体的成功率是69%-95%，ACL单束重建的手术失败率约为5％-31％。传统的前交叉韧带单束重建术后仍有很多患者出现了影像学上的退变表现及功能改变，远期仍有很高的骨关节炎发生率。这可能与ACL单束重建没有达到正常ACL的解剖结构，对膝关节术后多向稳定性的控制还有待改善有关。近年来，学者们开始致力于探讨更加符合生理结构的前交叉韧带双束重建技术。

解剖学研究提示，前交叉韧带(ACL)可以分为前内束(AM)和后外束(PL)两部分。前内束(AM)主要控制胫骨的前后方向稳定性，而后外侧束(PL)主要控制胫骨的旋转稳定性。传统的ACL单束重建技术实际上主要是重建ACL的前内束，即主要是恢复了膝关节的前后方向稳定性，但膝关节的旋转稳定性并没有得到很好的恢复。因此，有接近14%-30%的病人术后出现轴移试验阳性（即膝关节旋转不稳定）。因此有学者提出了解剖双束重建前交叉韧带的新理念，即同时重建前交叉韧带的前内束(AM)和后外束(PL)两部分，从而同时恢复膝关节的前后稳定性和旋转稳定性。

近年来前交叉韧带损伤解剖双束移植重建有增多的趋势，我们认为，ACL解剖双束重建更符合前交叉韧带的自然解剖结构，它同时恢复了前交叉韧带控制膝关节前后方向的稳定性和旋转稳定性，基本替代了前交叉韧带的生物力学功能，因此我们有理由相信，解剖双束重建前交叉韧带的长期临床效果应当更加优良。事实上，我们的研究显示，双束重建能更好地恢复膝关节的旋转稳定性，从而达到更好的临床效果。生物力学研究证明，ACL解剖双束重建，特别是四骨道双束重建，不仅能更好地解决膝关节的前后稳定性，还能更好解决膝关节的旋转稳定性。解剖双束重建相对于单束重建的优势有：1.双束重建更加接近前交叉韧带的自然解剖形态，理论上可更好的恢复前交叉韧带的生理功能；2.双骨道增加了移植物与骨道的接触面积，促进移植物与骨道的愈合；3.双束韧带共同分担膝关节应力负荷，避免韧带断裂，提高手术成功率；4.双束重建后，移植物的总体直径增加，移植物的初始强度较高，可避免移植物在韧带化过程中的因强度丢失而导致移植物断裂。

当然并不是所有的前交叉韧带损伤患者都适合进行双束重建手术，除了与传统单束重建相同的手术适应症外，解剖双束重建还要满足以下要求：1.前交叉韧带足迹前后径>14mm;2.髁间窝宽度>12mm；3.双束骨道定位点距离>8mm;4.隧道间骨桥>2mm。

解剖双束重建对于手术技术要求较高，其操作相对于单束重建要复杂得多，因此手术时间也较长，对于初学者仍需较长的学习曲线。上海长海医院汪滋民教授率领的手术团队是目前国内为数不多的能熟练开展此项技术的专业团队，我们已积累了大量前交叉韧带解剖双束重建和单束重建的病例，并定时随访观察两组病例的长期临床效果，双束重建患者的膝关节旋转稳定性要优于单束重建，术后康复速度也较单束重建有显著提高。对于不同的病人，选择单束重建还是双束重建仍需具体分析。我们认为，对于年轻且对运动功能要求较高的前交叉韧带损伤患者，在满足解剖双束重建的手术条件时，建议选择解剖双束重建手术，以提高术后膝关节的稳定性。