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汪滋民 三甲
汪滋民 主任医师
上海长海医院 关节骨病外科

肩关节脱位的治疗——经典之魅

人类在历史上很早就重视了对于肩关节脱位的治疗,因为在冷兵器时代,一旦在战斗中发生肩关节脱位,就意味着被杀。西方最早对肩关节脱位的报道见于人类最古老的医学书籍,《艾德温史密斯纸草文稿》(公元前3000-2500)1968年,Hussein在《不列颠骨关节外科杂志》(JBJS Br)报道,在一副公元前1200年古埃及古墓绘画里,描述了非常类似于现代的Kocher复位法的肩关节手法复位的场景。当时的医学虽然已经有了对复位方法的表述和原始的烧灼治疗防止再脱位的方法,但治疗效果并不好,尤其在防止再次脱位方面。公元前五世纪的古希腊,西医之父希波克拉底描述:“如何治疗反复脱位的肩关节是值得研究的。由于很多此类患者不得不放弃他们原本能够胜任的运动,并由于同样不幸的原因在战场上因为无能而被杀。这个问题是值得关注的,因为我所认识的医生中还没有人能够正确治疗这一伤病,他们有的干脆放弃尝试,有的则抱着完全错误的观点来治疗……”希波克拉底描述的手拉脚蹬复位法今天仍旧在急诊室里用于复位肩关节前脱位。他还最早描述了外科治疗肩关节复发性脱位的方法,提倡在肩关节的低位用一种烧红的烙铁通过腋部伸向肩的前下方烧灼,并警告外科医生避免烙铁伤及主要的血管和神经,否则会导致严重的危害。烧灼后,他将患肢束缚在体侧很长时间,“这样就可以使瘢痕形成,使原来肱骨头得以脱出的松弛的空间挛缩起来。”上海长海医院关节骨病外科汪滋民

之后的2000年,西医对肩关节的认识似乎没有什么进展,可能是继古希腊之后,尸体解剖研究被各国因为宗教原因叫停,在X线等现代医学诊断技术出现前,人类无法更深一步的了解肩关节。之后随着外科学和解剖学的发展,对肩关节脱位的认识才逐步更新。1882年, Hill Sachs 报道了在慢性和复发性肩关节脱位的病例中,为缓解症状而切除的肱骨头上均发现了头后外侧的骨缺损,而到1940年,两人又共同发表了综述阐述了这种脱位导致的肱骨头后外侧的压缩骨折,以后便以他们的名字来命名这类肱骨头缺损,即Hill-Sachs损伤。

1906年,Perthes 撰写了一篇手术治疗肩关节复发性脱位的经典文章,在文中,他这样描述脱位的肩关节:在每个(肩关节复发性脱位的)病例,关节盂前缘都是圆滑的,而且没有任何附着,钝性的器械可以轻松地沿着裸露的肩胛骨颈部前面的骨头伸向内侧。他还首次提出了将前方盂唇和关节囊修补在关节盂前缘的手术方法。相似的方法在1939年由Bankart再次报道,他认为“唯一合理的治疗是重新将关节盂韧带(或关节囊)附着在其从骨头上撕脱的部位。”他还写道“关节盂韧带既可在肱骨头端松弛也可在关节盂边缘松弛。”他推荐将外侧关节囊通过骨道缝合在关节盂前方裸露的骨性边缘,这就是大名鼎鼎的Bankart修补术。再后来人们意识到,对那些肩胛盂有明显骨缺损的病人,单纯Bankart修补术后仍有很高的复发率, 1954年,法国Latarjet医生提出了用联合腱为蒂的喙突骨块加强修复此类骨性缺损患者的前脱位,后经Gilles Walch医生改良,取得了良好的疗效。

近年来,随着关节镜微创技术的迅猛发展,Bankart手术,甚至Latarjet手术都能够在关节镜下完成,很多新的术式也轮番推出。但能够推广,并经受历史检验的术式目前也就是BankartLatarjet为代表的几个术式而已,很多新的术式的优越性还有待历史的检验。对于肩关节,经典似乎比创新更受待见。(以上文字仅为作者一家之言)

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