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万邹 三甲
万邹 副主任医师
南昌市第三医院 神经外科

脑血管病的造影表现

一、动脉瘤(AN)

DSA图像显示为动脉壁上的异常隆起。
  DSA可将动脉瘤的大小、数量、形态、痉挛、出血等情况显示出来。
南昌市第三医院神经外科万邹
  动脉瘤轮廓毛糙或有小尖顶样突起以及附近的血管移位,都是动脉瘤破裂出血的征象。
  颅内动脉瘤的大小和形态很不一致,但一般它都具有一与动脉相连的“颈”。瘤颈较宽大者称为囊状动脉瘤,瘤颈较狭小者称为“浆果形”动脉瘤。此外还有一种没有颈的动脉瘤,表现为动脉的局部扩大呈梭形或S型,称为梭形动脉瘤。有的动脉瘤壁上可有一个或多个子囊突出,称为分叶状动脉瘤,这种动脉瘤更易破裂出血。动脉瘤与瘤颈相对的部分称为“底”。
  动脉瘤直径在2~2.5厘米之间的称为大型动脉瘤,超过2.5厘米者称为巨型动脉瘤。
DSA检查要点概括如下:
1. 多角度确认——二个角度或以上;
2. 动脉瘤滞留确认——限于窄颈动脉瘤;
3. 形态确认——囊状、浆果形、分叶状、梭形等;
4. 位置确认——多见于(1)前交通动脉,(2)后交通动脉,(3)大脑中动脉,(4)椎动脉。
二、动静脉畸形(AVM)

 畸形血管团多位于皮层下区,病变可呈团块状、蚯蚓状或密集成球的血窦状。有些小病灶仅见一条供血动脉和一条引流静脉,与AVF类似,多位于脑实质内,病理检查微血管成分很少。隐匿型见1~2支血管增粗或1支引流静脉。
    供血动脉粗大迂曲,进入病灶,部分靠近大脑凸面的病灶可见脑膜动脉供血。
    引流静脉粗大迂曲,常与畸形团同时显影,此为AVM的特征表现。有时可见静脉呈球形扩张。
    盗血现象:由于畸形病变短路,血流大量注入静脉,因此供血动脉、畸形血管团和引流静脉早显而且浓重,其他血管显示不良或不显影。
    出血征象:畸形团的血管缺乏弹力层,血管壁菲薄,易破裂,形成脑内血肿引起占位效应。急性出血期内可以影响AVM的显影。
    脑膜脑AVM基本病理改变为脑AVM,同时合并脑膜的AVM。在DSA表现方面,颈内、外动脉双重供血是本病的特征。颈外动脉可见枕椎“危险吻合”。静脉引流可表现为颅内、外静脉引流或双重引流。其他表现与AVM相似。
DSA特征概括为:
1. 供血动脉——粗大、迂曲;
2. 有畸形团(Nidus);
3. 回流静脉——早显,粗大。
三、颈动脉海绵窦瘘(CCF)

 是指由于外伤或各种原因的海绵窦血管病变,使颈内、外动脉和/或其分支与海绵窦交通。
    应颈内外动脉分别造影,除了确定瘘口位置外,还要了解动脉“盗血 ”情况、静脉引流、静脉窦与海绵间窦发育情况、是否向对侧引流、海绵窦扩张情况、是否进入蝶窦、是否有引流静脉瘤样扩张及假性动脉瘤。
DSA特征概括为:
1. 颈内动脉主干或分支与海绵窦相通,伴有或不伴有颈外动脉供血;
2. 海绵窦早显;
3. 与海绵窦有关的静脉早显;
4. “盗血”现象。
    根据DSA的血流动力学可分为高流瘘(大多数外伤性CCF及海绵窦颈内动脉瘤破裂)及低流瘘(海绵窦DAVF),又称为Parkinson I型、II型。
    Barrow根据DSA上病变动脉血管与海绵窦的关系将其分为以下四型:
A型:颈内动脉主干与海绵窦交通
B型:颈内动脉分支与海绵窦交通
C型:颈外动脉与海绵窦交通
D型:为B+C型,即颈内动脉分支和颈外动脉同时与海绵窦交通。
    根据DSA上的静脉引流特征又可分为以下5种类型:
1,前引流:DSA显示90%以上为眼静脉增粗,面部和眶部静脉血回流障碍,出现相应临床症状。
2,上引流:蝶顶窦(包括外侧裂浅静脉)或深部侧裂静脉引流。常显示为海绵窦湖样扩张。
3,健侧引流:通过海绵间窦(前、后)可向健侧静脉引流。
4,下引流:主要是翼丛。
5,混合引流:最常见。
四、硬脑膜动静脉瘘(DAVF)

  是指动静脉直接交通在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病,颅内外供血动脉直接与颅内静脉窦沟通。
  DAVF的供血动脉相当丰富,在检查时除进行双侧颈内、外动脉、双侧椎动脉外,还应进行双侧甲状颈干和肋颈干造影,以全面了解瘘的供血动脉、瘘口具体部位、大小、类型、引流静脉以及瘘口血流流速、颅内“盗血”情况和可能存在的危险吻合。
  DSA可见DAVF的供血动脉和引流静脉均有不同程度的迂曲扩张,当静脉窦压力过高、皮层静脉回流不畅时,特别是直接由皮层静脉引流的DAVF,可见有弥漫性皮层静脉扩张、迂曲呈蚯蚓状或瘤样扩张,引流静脉或静脉窦常在动脉期即显影,但静脉窦循环时间较正常的循环时间长。供血动脉存在的危险吻合及其他血管分支常因瘘口“盗血”而不显影,在瘘口闭塞后这些血管可显影。
DSA特征概括为:
1. 供血动脉是硬脑膜动脉——颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的脑膜支;
2. 无畸形血管团;
3. 瘘口位于硬脑膜上。
    Herber根据DSA上瘘口部位将DAVF分为四类:
1,后颅窝DAVF:供血动脉主要为枕动脉;
2,中颅窝DAVF:供血动脉主要为脑膜中动脉后支;
3,前颅窝DAVF:供血动脉主要为脑膜中动脉前支;
4,海绵窦旁DAVF:供血动脉主要为脑膜中动脉和颌内动脉分支。
    根据病变范围又可分为仅限于硬脑膜的单纯性DAVF和范围更广的混合性DAVF。
Cognard根据引流静脉的类型将DAVF分为:
I型:血流顺行汇入主要静脉窦内;
II型:血流逆行入窦(IIa);血流逆行流入皮层静脉(IIb);或两者均有(IIa+b);
III型:血液直接由皮层静脉引流,不伴有静脉扩张
IV型:直接由皮层静脉引流,伴有静脉扩张
V型:血液由脊髓静脉引流。



五、脑静脉血管畸形(发育性静脉异常)
    脑静脉畸形又称脑静脉血管瘤、脑静脉瘤。由于它外形异常,但仍为相应的组织提供功能性的静脉引流,所以又称为发育性静脉异常。静脉畸形可分为浅表型和深部型。浅表型指深部髓静脉区域通过浅表髓静脉引流入皮质静脉;深部型指皮质下区域引流入深部静脉系统。最常见伴发海绵状血管瘤。文献报道海绵状血管瘤中20%~30%伴有静脉畸形。组织学上区分二者的标准是病变血管间是否存在正常脑组织以及血管管腔的大小。脑静脉畸形也可伴发其他血管性或非血管性病变,如肿瘤、脱髓鞘疾病、动脉瘤AVM、硬膜动静脉瘘、烟雾病及头面眼的血管病变等静脉畸形常引流远离这些病灶的正常脑组织的回流血液,少数情况下也引流这些病灶本身

血管造影在动脉期没有病变可见,在毛细血管期可见病变区有“染色”现象,但到静脉期即澄清,而代之以一扩大的静脉,有一些小分支导入其管腔,表现为特征性的“水母头样”静脉血管,此静脉最终导入静脉窦。没有占位迹象,可与胶质瘤鉴别。
    脑循环时间正常。病变缺乏供应动脉,没有“盗血”现象,可与AVM鉴别。
DSA特征概括为:
1. 无供血动脉;
2. 无畸形血管团;
3. 异常血管出现在静脉期;
4. “水母头”样改变。

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万邹
万邹 副主任医师
南昌市第三医院 神经外科
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