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王东 三甲
王东 主任医师
四川省人民医院 泌尿外科

不同年龄段妇女尿路感染的防治措施

(育龄期、妊娠期、更年期、老年期)

作为一名泌尿外科大夫,我在门诊收治过数以千计的尿路感染患者,其中2/3以上为女性(有文献报道尿路感染男女比例高达1:10)。我曾在“好大夫在线”回复了一名女性患者关于“尿频、膀胱区隐痛反复发作”的求助,浏览量竟超过1.6万人次。在我们追求“生活品质”,追求“健康美”的今天,尿路感染——正严重威胁着每一位女性的健康和快乐。因此,在这里我想写一篇关于“不同年龄段妇女尿路感染特点及防治措施”的文章,并期待天下所有母亲都能远离尿路感染的困扰。四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科王东

一、育龄期女性的尿路感染

1、概况

尿路感染是种常见病、多发病,由于女性尿道短,更容易发生泌尿系感染。据报道,尿路感染是女性最常见的感染之一。尿路感染典型症状表现为:起病急,尿频和尿急非常明显,每小时排尿1~2次,甚至5~6次以上,排尿时尿道有烧灼感,每次排尿量不多;排尿终末可有下腹部疼痛,有时见到血尿;常无明显的全身感染症状,但极少数患者可有腰痛和低热。

老年女性机体防御功能逐渐衰退、免疫力下降,易发生尿路感染,而育龄期有性交史的女性尿路感染发生率亦很高。这可能是因为性交活动把前尿道的细菌通过机械性的推挤动作推进后尿道。另外,有憋尿习惯的女性尿路感染发病率高,这是因为憋尿导致膀胱内经常有残余尿,易诱发尿路感染,膀胱满盈,压力增高,导致尿液逆流向上至输尿管,易引发肾盂肾炎。

2、预防措施

因此,个人卫生习惯和固定性伴侣可以在一定程度上避免尿路感染的发生。另外,女性应养成勤解小便的好习惯,尤其是现在的“白领丽人”们,不自觉地过着久“坐”为主的生活方式,一开会就忘记上卫生间是非常不好的习惯。

3、《指南》药物治疗推荐

根据2013年发布的《国家抗微生物治疗指南》(简称《指南》)对于无症状细菌尿的患者,一般不建议使用抗生素(妊娠期需要抗菌治疗);对于非复杂性尿路感染患者(门诊轻症),可予尿路制剂(呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇)或第一、二代口服头孢菌素进行初始经验治疗,氟喹诺酮类和SMZ/TMP(复方新诺明)作为备选治疗;需住院的重症患者(如伴高热、白细胞增高、恶心呕吐等),予氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素静脉输液治疗,发热缓解后改口服治疗2周。(注意:《指南》指出,我国大肠埃希菌对喹诺酮类和SMZ/TMP耐药率甚高,应根据药敏试验结果选用)

对于每年发作3次以上的患者,可以诊断为“反复发作泌尿道感染”,在予抗生素治疗后使用SMZ/TMP(复方新诺明)、第一、二代头孢菌素口服或呋喃妥因,低剂量每晚顿服一段时间除菌治疗,或在性生活后服用一次。(注意:不主张长期应用呋喃妥因以防肺纤维化副作用)

二、妊娠期妇女尿路感染

1、概况

妊娠期妇女尿路感染的发病率相当高,报道可达7%~10.2%,而妊娠期间无症状的菌尿症的发生率更高达11.11%~15%。许多平时无症状性菌尿患者在妊娠期间可表现为症状性菌尿。

妊娠期间易发生尿路感染的诱因主要有: 1、怀孕后阴道分泌物增多,易导致阴道外口的细菌污染。 2、妊娠期会阴部pH 值改变、生理性糖尿、氨基酸尿及尿中水溶性维生素等营养物质增多, 均有利于细菌生长。3、妊娠期间体内雌激素分泌增多,一方面使尿道周围菌种发生改变,并使局部组织器官的免疫能力降低。4、雌激素促使肾盏、肾盂、输尿管扩张且蠕动减弱,膀胱肌层增厚,以致尿液潴留。5、妊娠期间子宫压迫输尿管,尤其在妊娠中期,盆腔瘀血,增大的子宫及胎儿将膀胱上推变位,也可导致右侧输尿管排尿不畅和尿潴留等。由于上述因素的影响,妊娠期间尿路感染的发生率明显增高。

2、预防措施

妊娠期尿路感染复发及久治不愈者中,高龄、既往人工流产手术史及经产妇、妊娠中晚期尿路感染发生率高,故避免反复流产,适时选择妊娠,加强孕期卫生教育,注意局部卫生,每日清洗外阴,更换内裤,节制性生活,保持大便通畅,注意外阴或阴道的无菌操作。同时加强妊娠中、晚期尿液检查,可预防妊娠期尿路感染的发生。

3、《指南》药物治疗推荐

无症状的菌尿症、尿路感染和肾盂肾炎与早产和胎膜早破发生的增加有关,因此,妊娠期各种程度的尿路感染均须彻底治疗,包括无症状细菌尿。妊娠尿路感染有别于非妊娠者,因为除了母体之外,还有一个正在不断发育中的小宝贝。无论医生或是孕妇本人,一定要注意药物对幼小生命的近期和远期影响。若惧怕药物的不良影响而有病不用药,不行!因为感染对母子都有威胁。不考虑胎儿之承受力而单纯追求杀菌,甚至滥用不适宜药物,也不行!

《指南》对妊娠期可以使用抗生素进行明确规范:妊娠期全程可以使用的有呋喃妥因、青霉素类、头孢菌素类;妊娠3个月以上可以使用SMZ/TMP(复方新诺明)等磺胺类药物;氟喹诺酮类、氨基糖甙类均不可使用。临床实际处方时,还需根据孕妇肝肾功能情况,选择副反应相对较少的药物:比如呋喃妥因胃肠道不良反应相对大些;青霉素类、第二代头孢相对呋喃妥因、第一代头孢的肾脏安全性好;第二代头孢菌素中仅头孢克洛在1个月以上的婴儿中可安全使用。

首次抗菌治疗的足疗程观念非常重要,治疗目标必须达到尿培养阴性,如此方可减少再次感染的机会,并降低耐药菌感染的风险。对于有早产或胎膜早破史的患者,其尿液须每月培养,治疗应在敏感性研究的基础上施行。对于再次感染的患者必须给予长时间的加强治疗。任何在妊娠期间发生肾盂肾炎的患者在此次妊娠的剩余阶段需要采用加强疗法。

值得注意的是,尿路感染的治疗需合理使用抗菌药物,目前暂无其他药物(包括中草药)可以取代。

三、更年期妇女尿路感染

1、概况

近年来, 性激素水平与女性尿路感染的关系得到越来越多学者的关注。正常水平的雌激素能维持正常生殖道结构和膀胱、尿道黏膜的完整性, 促进阴道、尿道上皮成熟, 还可以使阴道上皮细胞储备足够的糖原, 防止阴道病原菌过度生长和定植, 从而提高局部的抵抗力,减少泌尿系统感染的发生。绝经后由于卵巢萎缩,雌激素水平的降低,妇女阴道pH 值发生改变, 使阴道优势菌群由乳酸菌向大肠埃希菌转化,导致大肠埃希菌在阴道的定植。加上女性尿道口粗而短,且靠近肛门及阴道,易到污染,因此更年期妇女尿路感染显著增加。

2、预防措施

更年期妇女应重视自身保健, 加强体育锻炼, 增强抗病能力, 养成良好的卫生习惯。据报道, 绝经后妇女口服雌激素后萎缩的膀胱黏膜明显好转。因此,中老年女性应注意多食大豆制品等补充植物雌激素,必要时可在医生的指导下适当补充雌激素制剂。

3、《指南》药物治疗推荐

更年期尿路感染常合并阴道炎,或与阴道炎相混淆,因此须在明确诊断的基础上,使用常规抗生素(见“育龄期妇女尿路感染”)治疗尿路感染,或联合局部或系统性药物治疗阴道炎(如甲硝唑等)。

四、老年期妇女尿路感染

1、概况

随着年龄增加,女性尿路感染发生率逐渐升高。然而,老年女性尿路感染的临床表现常常不典型。主要是因为随年龄增长,感觉功能逐渐迟钝,表达能力下降,发生尿路感染时常无明显尿路刺激症状, 且部分患者平时即存在非尿路感染引起的尿频,易与尿路刺激症状相混淆,往往不易被发现。老年期多表现为下腹不适、腰部酸痛、外阴灼热感、食欲减退、乏力等肾外的非特异症状。因此,仅根据临床表现来判断老年人有无尿路感染极易误诊或漏诊。对于老年期女性出现上述症状应考虑到尿路感染的可能。

除了女性尿道口粗而短且靠近肛门及阴道, 易受到污染以及雌激素水平下降导致局部抵抗力减弱等原因外,老年期妇女尿路感染的更有如下危险因素:1、老年人全身的体液免疫和细胞免疫功能下降,对感染及其他应激因素的反应能力下降。肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血的状态, 骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良,使局部抵抗力减退。2、老年妇女子宫脱垂发病率增高, 子宫脱垂常伴有膀胱及尿道膨出,可发生排尿困难、尿潴留,容易引起膀胱炎、输尿管炎、肾盂肾炎。3、老年人常合并某些疾病,如近年女性糖尿病发病率增多,常伴有尿路感染的反复发作。4、老年肾的退行性变化,特别是远曲小管和集合管的憩室或囊肿形成, 也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一。5、生理性渴感减退, 导致饮水量减少。对尿路感染的发生有一定影响。

由于老年女性常常存在贮尿障碍的相关症状,尿液在膀胱内存留的时间相对较短,尿培养的阳性率不高,有研究按标准方法留3次中段尿培养,阳性率为46.15%。故老年女性在疑为尿路感染时应反复多次培养,以提高阳性率。

2、预防措施

老年期女性尿路感染常常伴有基础疾病或其它诱发因素,包括肾脏疾病、糖尿病、泌尿系结石、风湿病、妇科炎症、肿瘤等。此外,长期卧床、导尿、褥疮等也容易导致尿路感染的发生。因此,在治疗老年期女性尿路感染时应加强对基础病的治疗及诱发因素的处理。此外,在诊断和治疗中老年女性尿路感染时,也应注意是否存在某些容易合并感染的基础疾病,如妇科疾病、糖尿病、结核、肿瘤等。

研究报道,中老年女性尿路感染的致病菌仍以肠道菌群为主,因此须树立正确的个人卫生观念,减少尿路感染发生的机会。

3、《指南》药物治疗推荐

更年期和老年期女性尿路感染症状常常不典型,甚至可无全身及局部症状,仅有菌尿。因此,凭症状和尿常规结果诊断容易误诊和漏诊,中段尿细菌培养可以帮助临床医生提高诊断率。治疗结束后应复查中段尿细菌培养,不能仅凭尿常规检查正常来判断尿路感染的临床治愈。经验性抗菌药物治疗参考“育龄期妇女尿路感染”。从治疗转归来看,尿培养阳性者治疗效果显著优于尿培养阴性者,这可能与老年患者多反复使用抗生素,病菌的耐药率较高有关。值得注意的是,应重视尿培养的诊治价值,指导临床合理用药。

更年期和老年期女性尿路感染治疗后症状缓解较慢。女性下尿路症状普遍存在于围绝经期及绝经后的女性患者中,包括尿失禁、尿急、尿频、排尿疼痛、夜尿等。部分患者在尿路感染控制后,仍存在与感染无明确关系的下尿路症状,且随着雌激素水平的下降,下尿路症状的发生率增高。因此,对于治疗后尿检正常,而症状不缓解的患者, 不应持续应用大剂量抗生素, 而应加用其它改善症状的药物(如非那吡啶),必要时可适当应用雌激素治疗。若反复尿路感染的预防性治疗应使用小剂量泌尿系感染抗菌药物每晚顿服的疗法治疗一段时间。

更年期和老年期女性尿路感染治疗中应注意监测肝肾功能。老年人肾功能减退,部分还合并影响肝肾功能的其它疾病或有反复用药史影响肝肾功能。因此,在治疗尿路感染时必须选择肝肾毒性较小的药物,并在治疗过程中注意监测肝肾功能,根据治疗反应,合理调整药物,以达到既消除感染又不损害肝肾功能的目的。

综上所述,由于女性尿路解剖结构的特点和性激素分泌特点,尿路感染发生率相对男性高,且在妊娠期、更年期和老年期更易发生尿路感染。其中妊娠期菌尿对胎儿影响大,须彻底抗菌治疗;更年期及绝经后受激素水平影响大,雌激素替代疗法可作为抗菌治疗外的补充治疗手段;老年期尿路感染发生率高,但临床症状隐匿,病情复杂且耐药菌感染发生率高。目前,系统性抗菌药物治疗仍是尿路感染不可替代的治疗方法,药物选择有尿路制剂(呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇)、头孢菌素、氟喹诺酮类和SMZ/TMP(复方新诺明)等,其中仅有头孢菌素是全妊娠期均可安全选择的药物。轻症尿路感染患者的门诊治疗应首选口服抗生素,呋喃妥因、头孢克洛等均是很好的选择。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类和SMZ/TMP耐药大量增加,且氟喹诺酮类极易产生选择耐药菌株和发生交叉耐药,可作为尿路感染的备选药物,或严重感染时的联合治疗药物。老年期尿路感染患者药物选择应同时考虑细菌药敏结果和药物相互作用。另外,临床医生亦应区别“反复发作泌尿道感染”和“尿路感染控制后的下尿路症状”。

笔者认为,女性尿路感染是常见病,但不是“小”病,应受到医生的充分重视,让我们的“母亲”真正健康、快乐!

2015年5月10日 夜

王东医生的个人网站:https://wddoctor.haodf.com/

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