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转载 颈动脉斑块的识别与处理

魏礼洲 副主任医师 西京医院 神经外科
2017-08-23 582人已读
魏礼洲 副主任医师
西京医院

一、易损斑块的检测方法

易损斑块的临床识别是根据其组织病理学特征和理化特性,采取多种手段进行检测。主要包括无创性、有创性和血清学指标检测3大类。

在目前易损斑块的检查方法中,超声、MRI是应用最多、作用突出的无创性检查手段,3DU弥补了二维超声的不足,可更好地对斑块进行立体观察,对斑块定量的评估具有良好的重复性,是一种快速评价斑块变化的方法。MRI可清晰辨识斑块内成分,进行准确的定性分析,容易识别易损斑块,提高预后诊断水平。在斑块的定量和定性分析上,3DU和MRI功能恰可互补,但目前缺乏二者在斑块测定上的比较研究。光学相干层析成像和光谱分析、血管内超声、血管内镜等方法目前在冠状动脉研究较多,且部分属于有创检查,不使适用于颈动脉斑块的探查,在脑血管的研究中有一定使用局限性。

二、易损斑块的干预措施

1 .药物治疗:

(1)他汀类药物:他汀类药物治疗被认为是现阶段最有效稳定易损斑块的措施。这类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶,使细胞内胆固醇合成减少,减少斑块内的脂质核,增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。

(2)抗血小板药物:在颈动脉易损斑块导致的脑血管病防治方面,氯吡格雷不仅具有强效抗血小板作用,还有明显的抗动脉粥样硬化炎性反应的作用。氯吡格雷主要通过与腺苷二磷酸受体发生不可逆结合而竞争性抑制ADP。西洛他唑通过抑制血小板磷酸二酯酶活性,增加血小板内环核苷酸含量,增强内源性前列腺素I2,具有抗血小板形成,逆转斑块的作用。

(3)其他药物治疗:在诊断冠心病易损斑块的研究中,一些药物稳定斑块的效果得到肯定,如抗氧化剂、血管紧张素转换酶抑制剂、低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等,这些药物均有一定的抑制斑块炎症作用。其他药物如抑制细胞凋亡剂、小核核糖核酸靶向治疗、β肾上腺素能受体拮抗剂以及抗炎抗感染治疗在稳定斑块中的作用逐渐受到人们的重视,但目前颈动脉易损斑块研究证据不足。

2.非药物治疗方法:

2006年AHA卒中二级预防指南对症状性颈动脉狭窄做如下推荐:狭窄程度70%~99%,围术期并发症<6%,推荐颈动脉内膜剥离术;狭窄程度50%~69%,在考虑患者个体因素(年龄、性别、首发症状等)的基础上推荐颈动脉内膜切除术(CEA);血管内支架成形术仅被推荐在不适合CEA而狭窄程度>70%的症状性狭窄患者中应用,如手术风险过高、CEA后再狭窄、放射性血管损伤性狭窄等。

3.药物治疗和非药物治疗的比较

1995年北美的一项关于非症状性颈动脉手术调查显示随访5年后,在颈动脉狭窄> 60% 的患者中,CEA联合药物治疗的同侧(与斑块的位置)脑卒中或死亡的发生率为5%,而单纯药物治疗的发病率为11%。但是值得注意的是,自2001年以来,接受单纯药物治疗的患者同侧脑卒中发病率已经低于接受CEA治疗的同类患者。另外对比手术风险,药物治疗似乎更有效。

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