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魏礼洲 三甲
魏礼洲 副主任医师
西京医院 神经外科

脑胶质瘤过度诊疗知多少-读者留言更新版

原创 神外前沿 神外前沿 今天

读者留言精选

一位患者家属:感谢神外前沿从理性和学术的角度,说出了我们因胶质瘤而失独的老人早就想说,但不会说,不敢说怕说不好的心里话!我们更希望我们的天使,医者,专家,主任们,静心一读,认真反思!你们的话字字千钧,含金量以万元计。几千元的核磁,八九张片子,从未看过第三张,数万元的分子病理,几秒钟一看而过,十几二十万元的靶向一做再做,各种免疫及TTF反复推荐……可谓尽心尽力!正因为我们亲力亲为,才不希望这种人没了钱早就没了的悲剧反复重演!
一位病理科医生:赞同!这种“过分的追求”在某种程度上还影响了真正的精准病理诊断。

一位患者家属:如果这文章早一年出的话,我们就不用花那么多没意义的钱。


原文

神外前沿简评:

通过这几年对于脑胶质瘤的报道,使人们认识到了脑胶质瘤复杂性。从中我们看到了很多治疗不足和不规范,但最近也看到了一些过度检测和过度治疗的趋势。


其实核心一点就是,要分清科研和临床的界限。


科研可以是不计成本的投入,需要大而全,以研究成果或者说SCI文章为目标,但能否转化到临床还很难说。而临床以治病救人为宗旨,以改善或延长病人的生存期为目的。不能以科研的标准来做临床,让病人去负担不该负担的经济与机会成本。


这点不仅仅是胶质瘤,有专家认为,癫痫的术前诊断也出现了盲目追求科研化的趋势,各种定位和各种电极植入,但这些费用高昂的技术手段,不一定能够让病人受益,可能只是医生想把癫痫搞得明白一点,但癫痫的复杂性,又不是短期内能搞清楚的。


胶质瘤治疗和诊断中,就我们观察,可能这三点有点过度诊疗的趋势:
第一,分子病理检测:

有些医生和病人在盲目追求”高大上“的全外、全基因检测、循环肿瘤细胞检测等。按照我们访谈的神经病理学大咖的说法,发达国家的标准确实是要求做全基因的,但成本高昂,发达国家中大约30%的病人还是做不了的,而其中对发展中国家明确说明,可以仍以组织学检测为主,因为组织学病理经历了上百年的检验了。


另外有病理专家对我们表示,胶质瘤的分子病理检测,其实一个费用比较低的大Panel已经足够了。目前没有必要盲目追求全外和全基因测序,除了成本高之外,检测出来了的结果也很难有能力来解读,即使解读出来了也很难找到适合的靶向药物,可以说对临床的贡献很低,更多的是科研价值。


试问从事胶质瘤诊治的专家们,遇到过几例可以从全基因或全外显子检测结果中获益的患者?投入与获益比如何?


再者,有专家认为,即使在检测中发现了类似脑外肿瘤的“突变靶点”,我们也不敢选用相应的“”靶向药物“”,毕竟这些药物获批的适应症中没有脑胶质瘤,存在着政策及法律风险。

第二、靶向与免疫治疗:

除了手术后TMZ+放疗的标准方案之外,目前国内还没有批准任何一个免疫和靶向治疗应用于胶质瘤的临床,而且靶向治疗的争议很大。

眼花缭乱的靶向治疗方案是科学还是碰运气?有些病人盲目追逐靶向治疗,盲目追求出国使用最新的靶向药物,最终真的能够获益吗?这可能还需要观察。

我们接触的多数专家的意见是,如果把基础治疗手段做到极致,手术切到极致,放疗化疗按照最规范的标准去执行,绝大多数病人其实就能明显获益。

有一位专家说,临床上对靶向药物应十分谨慎,我除了抗血管生成药物目前都不用,后者目前才有一定的临床价值。

但即使是抗血管生成的贝伐单抗,也应该只用于放疗后或复发后缓解水肿症状,目前还无延长生存期的证据。

第三、未经大规模验证的新技术:

因为胶质瘤难以攻克,除了靶向和免疫之外,还有很多未经大规模临床采用和验证的新技术不断涌现,比如碳离子放疗、硼中子俘获、TTF电场治疗等等。

这些新的技术,通常会有很漂亮的研究文章和报告出来,但这其中客观和主观上的研究偏差不能忽视。新的技术更要注重的是,其最终目标是给患者带来高性价比的临床获益。

目前,这部分新技术大多治疗费用极其高昂,需要更为客观地、有良知地指导患者量力而行。有神外专家对我们表示,即使自己患了胶质瘤,如果需要倾家荡产、债台高筑而换得几个月的有限生存,自己宁愿放弃。

从这个角度看,目前这些新技术、新疗法,更多应该划入科研或试验范畴。如果作为科研项目,积极开展临床试验,不断完善和提高技术,并同时尽全力控制成本,降低未来患者治疗费用,可能才有机会造福病患。

感谢多位神外专家对本审稿和修订

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魏礼洲
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