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魏若晶 三甲
魏若晶 主任医师
保定市第一中心医院 泌尿外科

肾癌

肾癌
 
肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一,在瑞典及冰岛的发病率较高,英国、东欧、非洲及亚洲较低。近年来肾癌的发病率有上升的趋势。据1994年统计,美国每年有27000以上新病例,其中11000例死于本病。我国目前尚无全国肾肿瘤发病率的统计。据1990-1992年我国22个省、市抽样地区居民死亡率及死因构成统计,肾肿瘤的粗死亡率为0.32/1.0×105人。按全国人口12.5亿计算,每年约4000人死于本病。发病率远低于欧、美国家。肾癌在罕见的情况下可自行缓解,切除原发灶后肺内转移瘤灶缩小或消失。已有转移的肾癌患者生存差异颇大,应用特异性和非特异性的免疫治疗有效,故此在一定程度可能与机体的免疫功能有关。 保定市第一中心医院泌尿外科魏若晶
肾癌最常见的症候是肉眼可见的血尿或显微镜下的血尿,其次是侧腹部疼、扪及肿块和不明发热。有些病例因阶段性局部缺血或肾盂受压发生高血压,或因红细胞生成素水平增高而产生红细胞增多症。
由于腹部B超和CT扫描检查应用日益广泛,偶然检测出的机会也相应增多。静脉尿路造影检查可确定团块的存在,而CT扫描可提供团块的密度、局部蔓延以及淋巴结和静脉受累等信息。下腔静脉造影检查可提供有关肾静脉和腔静脉病变蔓延的情况,特别有利于右肾肿瘤的分期。主动脉造影检查和选择性肾动脉血管造影检查可用于确定肾脏肿瘤的性质,并精确地提供所见肾脏动脉数目和血管走行样式,以便手术处置。胸片及骨扫描很必要,因肺及骨转移常见。术前分期要十分准确,以有利于制定更准确的治疗计划。
目前外科根治性手术仍是治疗肾癌的惟一有效的手段。然而确诊时,25%-57%的患者已有转移。常见的部位是肺、淋巴结、肝和骨。
一、TNM及临床分期
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2.肾癌的临床分期
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二、治疗
(一)治疗原则
Ⅰ期:根治性肾切除术,术后一般不需要化疗及放射治疗。
Ⅱ期、Ⅲ期:尽可能行根治性肾切除。术前、术后辅以化疗,术后行辅助放疗。
Ⅳ期:主要采用放疗及化疗,如有可能,行姑息性肾切除术。远处转移灶也可做放疗治疗。
复发病例:以化疗为主,配合放射治疗。肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。
(二)内科治疗
1.激素治疗 男性肾癌的发生率高于女性,可能与一部分患者的激素水平有关。临床上应用孕激素或雄激素可使部分患者缓解。现已有证据表明,至少有一部分肾癌患者与体内激素失调有关。1967-1971年,有人用甲羟孕酮(安宫黄体酮)治疗了228例患者,有效率为17%。但1971-1976年治疗的415例患者,采用严格的评价标准,有效率仅为2%。增加剂量后,0.5g口服,每天2次,有效率为10%左右。另外也有人采用丙酸睾丸酮、三苯氧胺、雌氮芥治疗晚期肾癌,但几乎无效。目前较为常用的是孕激素衍生物甲孕酮0.5g,口服,每天2次;或甲地孕酮160mg,口服,每天1次。
2.化学治疗 化疗药物治疗晚期肾癌的疗效不理想。目前至少有20多种细胞毒药物治疗了500多例患者,缓解率0-34%。
据报道,在肾摘除前采用动脉灌注法给药,丝裂霉素加肾动脉栓塞可改善生存率。观察栓塞后手术切除标本,发现癌组织明显坏死。也有人对多发性肺转移的患者采用支气管动脉灌注丝裂霉素和阿霉素的方法,观察到转移瘤灶缩小。这些结果尚需进一步证实。近年来研究表明:抗肿瘤新药健择(Gemcitabine)对晚期肾癌有一定疗效,在16例可评价疗效的转移性肾癌病人中,5例有效(31%),其中1例CR,4例PR。具体用法:健择1000mg/m2,第1、8、15天,每28天重复。与干扰素联合,有望进一步提高疗效。
3.生物治疗 近年来应用LAK细胞加白细胞介素-2(IL-2)治疗肾癌取得了较好疗效,引起国际医学界广泛重视。该方法首先由Rosenberg应用,即先给患者4-5天IL-2治疗,每8h静脉滴注1次,每次3×104-1.0×105IU/kg体重。2天后,每天通过血细胞分离机抽取患者的淋巴细胞4-5天,以激活自然杀伤细胞,然后再与IL-2一起回输患者。患者也可只做治疗,在第1周治疗后休息1周,然后再给IL-2 4-5天。他们报道用该方法治疗124例肾癌患者,其中单用IL-2治疗52例,有2例完全缓解(CR),7例部分缓解(PR),有效率为21%;IL-2加LAK细胞治疗的72例,CR 8例,PR 17例,总有效率为35%。有效患者的缓解期可达24个月以上。但这种治疗的毒性也较大,很可能由于大剂量IL-2使很多器官的淋巴细胞浸润及血管通透性增强,导致体液潴留和组织间水肿。据350例患者统计,毒性反应有寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、体重增加、血胆红素增高、尿少、血肌酐升高、低血压、呼吸困难、贫血、血小板下降等。6例患者因而死亡。
干扰素对肾癌也有疗效。自1980年代初重组干扰素问世以来,其在临床上的大规模应用才成为可能。临床上常用的干扰素有IFNα-2a及IFNα-2b。Muss总结文献报告的823个病例,治疗后有效的130例(16%)。目前应用的多为重组干扰素,用法为自3×106IU开始,每周肌内注射3次,以后逐渐增加到9×106IU,肌内注射,每周3次,以8周为1疗程。有效者可继续应用,直到肿瘤进展为止。
最近,Demulder等报告了IFNα与IFNγ有协同作用。在他们研究的32例患者中,25例可评价疗效,其中2例CR,6例PR,有效率28%。日本的一组研究表明:高剂量的IFNγ 40×106IUm2,静脉注射,每周连用5天,8周为一个疗程,比低剂量组8×106-12×106IU/m2皮下或肌内注射的疗效好。低剂量组32例患者的有效率为9.4%;高剂量组30例,有效率为20%。作者单位内科自1986年以来用重组干扰素治疗约100例肿瘤患者,其中肾癌38例,1例CR,缓解期60个月以上;3例PR,缓解期10个月,与国外报道的结果接近。
还有干扰素与抗癌药物联合治疗肾癌的报道。如干扰素联合5-Fu,证明有协同作用。据大规模的研究结果,IFNα有效率为15%,5-Fu低于10%,而IFNα联合5-Fu有效率为33%。具体方案为5-Fu 0.75g/m2静脉滴注,第1-5天;α干扰素2×106IU/m2,肌内注射第1-5天,28天重复,共用3周期。注意保护口腔,防止发生溃疡。Mayo诊所用干扰素每次20×106IU。每周3次,并加用阿司匹林每日2片治疗,29例中10例有效(34%),平均缓解期10个月以上。1993年德国人曾报道用IL-2、IFNα和5-Fu治疗了39例晚期肾癌患者,完全缓解率为15.4%,部分缓解率为30.8%,总有效率46.2%(18/39)。1994年美国M.D.Anderson肿瘤中心也用此三药治疗了27名患者,取得有效率47%的成绩。其中完全缓解率16%,部分缓解率31%。转移部位包括肺(42%)、软组织(75%)、骨(33%)和淋巴结(33%)。该方案的强度更接近于东方人体质所能耐受的限度。具体用法如下:IFNα 4×106IU/m2.d,皮下注射,每日;IL-2 2×106IUm2.d,连续静脉滴注,第1-5天;5-Fu 600mg/m2.d,连续静脉滴注,第1-5天。28天为一个周期,可用2-3周期为一个疗程。
1994年3月-1995年6月,法国人对425名患者多中心研究的结果,证明肾癌治疗中IL-2加IFN后无论是有效率还是无病生存期,均比单一使用该二药好。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心又证实了加用13-顺式维甲酸(13C-RA)可以增强IFN的抗肿瘤作用。1996年5月在美国费城的ASCO年会上,Atzpodien J等报道将13C-RA、IL-2、IFN和5-Fu使用对45名患者的治疗结果,除获得44%(20/45;6CR,14PR)有效率外,另有47%(21/45)患者病情稳定。
干扰素的主要副作用包括流感样综合征,部分患者有食欲下降、轻度骨髓抑制及头晕等。
 
本资料来源于 《吴阶平泌尿外科学》
 

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