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魏升 三甲
魏升 副主任医师
宁波市中医院 肾内科

痛风认识及治疗误区(详尽版3)

痛风的任何时期治疗方法都是一样的  痛风分为无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。痛风不同时期都需要进行生活方式的,干预治疗,但其治疗方案是有区别的。无症状,高尿酸血症期应根据血尿酸水平及是否合并心,血管危险因素决定何时起始降尿酸治疗;急性,期以抗炎镇痛、碱化尿液为主,一般不降尿酸,但也可在充分抗炎的基础上给予降尿酸治疗;间歇期以降尿酸治疗为主,同时联用一段时间小剂量抗炎镇痛药物预防痛风的发作,慢性期宁波市中医院肾内科魏升

应抗炎镇痛、降尿酸、碱化尿液三管齐下,同时治疗各种靶器官损害,积极治疗高血糖、高血压、高血脂等疾病。

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10 秋水仙碱不良反应大,痛风发作吃点苏打或别嘌醇片就行 秋水仙碱是治疗急性痛风关节炎的一线药物,也是传统的特效药物,在痛风发作时服用时间越早效果越好。传统的服药方法即0.5 - 1mg/h,直到疼痛缓解或者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道不良反应,此种,用法虽然抗炎镇痛效果好,但腹泻、腹痛、骨髓抑制、肝肾损害等不良反应发生概率大,导致医生和患者对秋水仙碱的使用心存忌惮,许多患者宁肯忍受痛风之痛,也不愿接受秋水仙碱治疗,延误使用秋水仙碱的最佳时机,致使炎症不能及时控制,痛风由急性转为慢性。秋水仙碱的不良反应有明显的剂量依赖性。研究发现小剂量秋水仙碱(< 1.5mg/d)抗炎镇痛效果与传统用法相似,但不良反应大大减轻,因此,推荐痛风急性发作时应用小剂量秋水仙碱治疗,其不良反应发生概率明显降低。

小苏打即碳酸氢钠片,是碱化尿液的药物,它通过碱化尿液,提高尿酸在尿液中的溶解饱,和度,减少尿酸盐在肾形成结晶,只要不存在禁忌,它可全程用于痛风的每个时期。别嘌醇,通过抑制尿酸的生成而起降尿酸作用,一般不推荐用于痛风急性发作期,以免血尿酸波动大,导致疼痛缓解时间延长,建议在疼痛缓解2周以后再起始降尿酸治疗。如果关节炎反复发作,两次发作之间失去症状消失的间歇期,此时可在抗炎的同时起始小剂量降尿酸药物治疗。

综上所述,痛风急性发作时应该及早给予秋水仙碱治疗,同时碱化尿液,如口服小苏打片,不推荐痛风急性发作时应用别嘌醇治疗。

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11 痛风合并高血压患者降压药物的选择只看降压疗效 研究资料显示,未治疗的高血压患者约1/4合并高尿酸血症,而应用利尿药治疗的高血压患者约50%合并高尿酸血症,由此可见降压药物,特别是利尿药影响尿酸的代谢,导致血尿酸水平增高,甚至诱发痛风关节炎。因此伴有高血压的痛风患者在降压药选择上应格外小心,只考虑降压效果而不考虑降压药物对血尿酸血症的影响是不恰当的。不同种类降压药物对血尿酸的影响是不同的。

(1)利尿药:利尿药多通过增加尿量排泄、降低血容量而起降压作用。呋塞米、氢氯噻类及含有这些成分的复方制剂,尤其是氢氯噻嗪,均具有升高血尿酸、诱发痛风发作的不良作用,所以痛风伴高血压患者,如果病情允许应尽量不用此类药物,如果病情需要(必须应用此类药物) ,应避免长期应用或者同时联合小剂量的促尿酸排泄药物。

(2)钙拮抗药:钙拮抗药种类很多,不同的钙拮抗药对血尿酸的影响也不一样。其中硝苯地平(心痛定、促福达)、尼卡地平(硝苯苄啶)等长期服用可使血尿酸水平明显升高;尼群地平、尼索地平等对血尿酸影响稍小;左旋氨氯地平(施慧达、络活喜等)对血尿酸几,乎无影响。络活喜在降压同时兼有降尿酸的作用,因此,痛风伴高血压和心绞痛者,应优先

选用这类药物。

(3) B受体阻滞药:这类药中有些阻碍尿酸排泄,升高血尿酸作用较明显,如普萘洛尔、纳多洛尔等;有些药物对尿酸影响极小,包括,美托洛尔、倍他洛尔等,一般不会使血尿酸升高.

(4)血管紧张素转化酶抑制药:多数学者认为,这类药有扩张外周和内脏血管,降低外周及内脏血管阻力的作用,扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉,因此,有增加肾血流量、促进尿酸排泄的作用,是治疗高血压伴痛风或,高尿酸血症的良药,如同时合并充血性心力衰竭者,此类药是最佳选择。但也有人提出了质疑,他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分,用药后肾总血流量反而减少,使尿酸排出减少,会诱发或加重痛风。目前还没有该类药物能减少尿酸的证据。这类药物临床上常用的有苯那普利、依那普利、卡托普利等。

(5)血管紧张素II受体拮抗药:这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心力衰竭的作用,还有增加肾血流量,加速尿液、尿酸和尿钠排泄的作用。降压作用平稳持久,对血糖、血脂无明显影响,对心、肾、脑等器官均有保护作用,因此对于高血压伴痛风或兼有心力衰竭者,疗效尤佳。代表药有氯沙坦、缬沙坦等,但此类药物中替米沙坦有升高尿酸的不良作用,因此,痛风和高尿酸血症患者最好不用。该类药物中, 目前已经证实具有降尿酸作用的药物为氯沙坦,有研究证明缬沙坦、厄贝沙坦也有降尿酸作用。

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12 痛风合并糖尿病患者降糖药物的选择只看降糖效果 痛风患者合并糖尿病的比例高于非痛风患者,痛风合并糖尿病患者在降糖方案的选择上除要考虑降糖效果外,还要兼顾血尿酸水平,因为有些降糖药物会导致血尿酸的升高,诱发痛风的发作。

降糖药物中的双胍类、胰岛素增敏药(TZDs)、a-糖苷酶抑制药、肠促胰素激动药(GLP-1) 、二肽基肽酶抑制药(DPP4)能够改善胰岛功能,减轻胰岛素抵抗,不会引起血尿,酸升高,甚至能够通过降低血清胰岛素水平和减轻体重的作用起到一定降低血尿酸的作用。而胰岛素促泌药(磺脲类和餐时血糖调节剂)及外源性胰岛素能够增加血清胰岛素浓度,导致高胰岛素血症,而胰岛素能够促进肾对尿酸的重吸收,引起血尿酸的升高。因此,痛风患者在选择降糖药物时应尽可能选择不增加胰岛素浓度的药物,尤其是那些体型肥胖、胰岛素抵抗明显,自身存在高胰岛素血症的患者,尽可能选择双胍类、TZD类、GLP-1, DPP-4抑制药、a-糖苷酶抑制药。如果病情需要必须应用促泌药或胰岛素治疗,尽可能联合以上药物,以减少胰岛素的用量,必要时联合小剂量促进尿酸排泄的降尿酸药物。

                                          ——《实用痛风病学》

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魏升
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