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魏以桢 三甲
魏以桢 副主任医师
阜外医院 血管外科中心

换机械瓣膜后服用华法林应该知道的小知识

 

    有许多患者得病后和手术后问及换瓣术后抗凝的问题,特别是关于食物和药物对抗凝的影响。有的病人老也调整不好华法林的药量,很苦恼,以下的小知识可能会对大家有所帮助。

1.        首先是抗凝的影响因素这么多,我们应该怎么办?中国医学科学院阜外医院血管外科中心魏以桢

    我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道,换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间,低于1.8要增加药物剂量,高于2.5要减少药物剂量,这就是我们调控华法林的总则。因此,当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办,就是复查INR,根据结果决定华法林的用量。

2.        有哪些食物会影响抗凝?

    富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降,这类食物主要有:波菜、卷心菜、荠菜(地菜)、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高,如:菠菜、韭菜、油菜高达236~436μg/100g,大白菜中等为89μg/100g,芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30~40μg/100g(黄瓜皮含量高,应去皮后食用),而西红柿最少仅5μg/100g。另外,纳豆中含有的纳豆杆菌,可以在肠道中产生大量维生素K,使华法林抗凝作用降低 。

    还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性,促进华法林代谢,同时干扰肠道对华法林的吸收,从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用。

    有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物,同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性,减少华法林的代谢,增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。

    虽然有这么多食物会影响抗凝,不过研究表明,偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果,只有连续服用大量相关食物一周以上(如天天吃菠菜,每天半斤,持续一周以上),才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此,我们可以得出这样的结论:1、相关食物是可以吃的,不过不要大量天天食用;2、被迫天天食用相关食物,就需要勤查INR,及时调整华法林剂量。

3.        哪些药物会影响抗凝?

    对抗凝有影响的药物非常多,我们先泛泛地点一下它们的名字。

    首先是可以增强抗凝的药物:阿司匹林、乙酰氨基酚(扑热息痛)、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。

    其次是减弱抗凝的药物:制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁,眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。

    可以增强抗凝效果的中药有:丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。

    可以减弱抗凝效果的中药物有:人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。

    虽然介绍了这么多,大家最常关心的是:是否可以吃感冒药?感冒药中常常含有乙酰氨基酚,也就是大家熟知的扑热息痛,如百服宁和泰诺林中就含有这种成分,大量长时间服用会对抗凝有一定的影响;另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝;因此,感冒时可以小剂量服用感冒药,同时关注药物对抗凝的影响,适当增加INR的检测次数,必要时调整华法林用量。另外,部分“补药”中含有丰富的维生素K,如善存和施尔康,可以降低抗凝效果,这一点也值得大家注意。

4.        INR检测值显著增高怎么办?

    目前对于国人换瓣术后,我们建议的抗凝标准是:INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时,可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括:停用华法林,或者给予维生素K1,或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4~5天后,INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。

    一般来讲,只有当INR值大于4时,出血危险性才会增加,当INR值大于5时,出血危险性明显增加。即使INR值过度延长,出血的绝对危险仍然很低,所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5~10的病人,除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此,对于INR值大于2.5,小于3的患者,不要有任何紧张情绪,通过停药一次,隔日复查INR值,适当调整药物剂量就可以了。不过,对于INR值过高的患者还要认真对待,下面转述一下美国胸科医师学会(ACCP)出版的抗凝指南中,对于INR增高的处理原则。

(1)    当INR值超出治疗范围但是小于5,患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时,华法林可以减量,或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。

(2)    如果INR值在5到9之间,患者没有出血,也没有导致出血的危险因素,可以停用华法林1~2天,当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1~2.5mg)并停用华法林。

(3)    急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时,可以给予口服维生素K2~5mg,如果INR值在24小时后仍然较高,可额外再给1~2mg维生素K1

(4)    如果INR值大于9,但是不伴有临床重要部位出血,应该给予口服维生素K13~5mg并期望INR值在24~48小时内下降,密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K1

(5)    如果因为严重的出血或华法林过量(INR>20)而需要快速逆转抗凝,应该静脉缓慢注射10mg维生素K1,并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1

(6)    如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量,凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的,静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗,根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林,应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。

5.        抗凝过程中发生出血怎么办?

    根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。

    对于小出血,常见的如口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等,绝大多数经短期减量或暂停服药1~2次后出血得以控制并逐渐吸收,出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平,这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外,部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑,可能与毛细血管破裂有关,我常建议患者少量服用维生素C,以提高毛细血管壁的柔韧性,疗效有待进一步观察。

    对于大出血,如脑出血或严重的内脏出血,需要到医院就诊,快速用药终止华法林的抗凝作用。

    对于INR值超出治疗范围时发生的出血,一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者,应将INR值降低到1.5~2.0之间,使抗凝效果减弱但不至于消失。

6.        换瓣术后想做其他手术怎么办?

    首先,根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术,可以适当减少华法林剂量,将INR值维持在1.8左右就可以手术了,术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血,必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术,应尽可能在手术时将INR值降至1.0~1.5水平;由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的,所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日,并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。

    其次,手术后当晚开始恢复华法林用药,同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天,因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用,通过监测INR,达到目标INR值后,停用肝素或低分子肝素。

7.        最后介绍一下华法林的抗凝机理。

    华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子,能促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸,这些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通过维生素K参与其γ-羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素K转化环路,诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生从而降低凝血活性。

    羧基化能够促进维生素K依赖性凝血因子结合到磷脂表面,因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要还原型维生素K(维生素KH2)的参与。双香豆素通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成,进而抑制维生素K依赖性凝血因子的γ-羧基化作用。此外,维生素K拮抗剂可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素K1(植物甲萘醌)所拮抗,因为维生素K1可以通过旁路被还原。大剂量维生素K1(通常大于5mg)可以抵抗华法林的作用达一周以上,因为聚集在肝脏的维生素K1可以通过旁路而被维生素K环氧化物还原酶所还原

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