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温满清
温满清 副主任医师
上海市静安区闸北中心医院 疼痛科

腰椎间盘突出症

椎间盘的解剖和生理及诊断和治疗椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成,髓核主要由胶质基质组成,纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分,10岁以前含水量分别达到85%75%10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展,30岁以后含水量进一步下降。上海市静安区闸北中心医院疼痛科温满清
腰椎间盘突出症的病理类型

LDH
分为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带下)、脱出型(后纵韧带后)及游离型。


退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少,CT可见变形或钙化。退变型是早期改变,一般不会与突出型相混。

膨出型(bulging): 膨出为生理退变,纤维环松弛但完整,髓核皱缩,表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状,有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变,出现反复腰痛,很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄,则表现为椎管狭窄症,应行椎管减压。
椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低,外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度,在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起,CTMRI横断面上显示较椎体周边超出1.62.3mm
理论上椎间盘膨出是生理退变过程,如无其他病理因素,膨出可不产生症状。资料显示,在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%,有症状的大约有2%,需要手术者大约占有症状者中的10%20%LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出,后纵韧带未破裂,影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出,可无症状,部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解,但由于纤维环裂隙愈合能力较差,复发率较高。必要时需微创介入治疗。

脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂,髓核突入椎管内,多有明显症状体征,脱出多难自愈,保守治疗效果相对较差,大多需要微创介入或手术治疗。

游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接,可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等,其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状,少数可出现马尾神经综合征,此型常需手术治疗。
椎间盘源性痛(discogenic pain)
因椎间盘退变导致下腰痛,根据其发生机制大体可分为椎间盘源性(discogenic etiology脊髓或神经根源性(myogenic or neurogenic etiology两类,区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛,后者表示神经根受损,多为椎间盘突出、脱出所致。
椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症,但表层没有破裂,没有神经根受损体征,以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现,T2加权像显示椎间盘后方有高信号区,提示纤维环后方有裂隙,因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应,静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛,并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层,通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时,其他相邻的椎间盘无退变,造影无类似疼痛,方可诊断为椎间盘源性痛。
确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法,近年多采用微创介入椎间盘内热疗法,如经皮激光椎间盘减压术(PLDD),射频椎间盘内电热凝术(intradiscal electrothermal IDET)或椎间盘内电热纤维环成形术(intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA)等。IDETA的穿刺导管可环形弯曲,沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处,并逐渐加温,使胶原纤维收缩、变性、聚合,并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅速,但远期疗效有待观察。
腰椎间盘突出症的保守治疗
保守治疗是LDH的基本治疗方法,约80%的LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。
保守治疗主要适用于:
1)年轻、初次发作或病程较短者;
2)休息后症状可自行缓解者;
3X线检查无椎管狭窄者。
椎间盘突出的保守治疗
具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等,其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应,对突出型有效率达76%,对膨出型有效率只有26%。一般正规保守治疗68周无效应考虑采取其他方法。
1
绝对卧床,最重要。

2
可牵引,但牵引初期可加重临床不适症状,要正确认识它。
3
局部理疗热敷。
4
非甾体止痛药物,急性期可适当加用激素类药物,效果较好,一般3天即
可,但现在很多人不提倡应用激素。
5
以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。
6
恢复期内避免体力劳动
中医保守治疗
首先,纠正病人引起发病的病因(:不良的坐姿),
然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平时患者练功(腰背肌训练)
严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿
利水中药内服外敷
腰椎间盘突出症的手术治疗
手术适应证:经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH,经正规保守治疗68周无缓解,出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。
手术禁忌证:严重心、肺、肝、肾疾病,有感染病灶,严重神经衰弱,精神病患者,保守治疗有效的患者。
手术方法的选择:
1)开窗减压术:腰痛伴单侧下肢痛,累计一个间隙者。
2)半椎板切除:腰痛伴单侧肢体疼痛,累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出,术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。
3)全椎板切除:巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效,需二次手术者。
(4)
关节突部分切除或关节突切除:极外侧型或合并椎管狭窄者。
用标准术式治疗LDH,术后仍有少数人残留腰部痛或症状加重,人们常将这些表现归因于椎间盘切除后的病理改变。通过节段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦,包括后路横突间融合、椎间融合和上世纪90年代发展起来的椎间融合器技术(BAKCage)等,目前认为融合率与临床满意率呈正相关。不过也有学者观察发现,尽管融合率达89%,而临床满意率只有60%。因此,有作者认为坚固的融合并不一定预示着临床疗效满意,常规椎间盘术后的残留症状可能还有其他原因。
腰椎间盘突出症的微创介入治疗

1
椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis): 椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用,溶解髓核或突出物,从而缓解神经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH


2
经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力,从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告优良率不足70%,且手术操作盲目性大,术后复发率高,疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术,目前多不单独应用此技术。


3
经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似,利用激光产生热能,使椎间盘组织气化,干燥脱水,减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力,缓解根性症状。Choy等报告优良率78%,但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术,且设备昂贵,其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。


4
内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED):内窥镜按入路分三种类型:(1)后外侧经椎间孔入路椎间盘镜;(2)前路腹腔镜;(3)后路椎间盘镜,即标准椎板间椎间盘入路,适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘,并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的良好监控,避免了盲目性,可精确定位、适量切除和有效减压,创伤小,恢复快,近期优良率高。但因显露局限,技术要求高,难度大,手术难彻底,远期疗效有待进一步观察。

目前,除常规的开放手术外,微创介入治疗技术已是治疗LDH的重要手段,对症状较重者,效果优于保守治疗。
重建技术治疗腰椎间盘突出症
腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速、融合节段假关节形成等导致术后顽固性腰腿痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核技术的尝试,用于延缓和逆转椎间盘退变的基因治疗策略等是治疗椎间盘疾病的新课题。
附图:脊神经出椎间孔走行图
颈神经是从上一椎间孔发出的,如C3神经是从C2/3椎间孔发出的,胸、腰神经是从下一椎间孔发出的,如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。


那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢?
L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗?不是,因L4神经已经从椎间孔出去了,所以压迫的是L5神经

  一、腰3/4椎间盘脱出症(4神经根损害)
[
肌力试验]
1
.腰前肌受累.故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失,
2
.趾伸肌及腓骨肌不受累,故伸趾及足外翻活动无障碍。
[
反射试验]
1
.股四头肌主要出腰4神经根支配,因其受累,故膝腱反射减弱或消失。
2
.小腿三头肌不受累,故跟腿反射存在。
[
感觉试验]
小腿及足的内侧皮肤感觉障碍
二、腰4/5椎间盘脱出症(5神经根损害)
[
肌力试验]
1
.趾伸肌受累,故伸趾运动无力或完全障碍;
2
.胫前肌、腓骨肌不受累,故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。
[
反射试验]
股四头肌和小腿三头肌均不受累,故膝腱及跟腱反射均存在。
[
感觉试验]
小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。
三、腰51椎间盘脱出症(l神经根损害)
[
肌力试验]
1
.腓骨长、短肌受累,故足外翻力量减弱或完全丧失;
2
.胫前肌、趾伸肌不受累,故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。
[
反射试验]
1
.小腿三头肌受累,放跟腱反射减弱或消失;
2
.股四头肌不受累,故膝腱反射存在。
[
感觉试验]
足外侧皮肤感觉障碍。
【临床表现】
(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:

1.
放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。

2.
一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

3.
活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。
(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。
左:髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧
右:髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧
(三)脊柱活动受限 髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
(四)腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。
(五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。
(六)神经系统检查 腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰51间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第345趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。
鉴别诊断】
(一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。
(二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
(三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
(四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
(五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 
CT表现:
正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘,且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影,通常与椎间盘相连,且密度多一致,并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方,其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织,突出的椎间盘可钙化。
硬脊膜外脂肪受压、移位,甚至消失,硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。
向侧后方突出的椎间盘,可使侧隐窝前、后径缩短,压迫相应的脊神经根使其向后移位;脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。
椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏(Schmorl)结节。
椎间盘膨出CT表现:
轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失,圆隆饱满。
重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽,超出上下椎体边缘,但椎间盘仍然对称,没有局部突出,外形保持椭圆形,可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄,马尾神经受压。
CT椎间盘突出分型
以椎间盘疝出物突出的方向分为四型,即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型,前两种为椎管内型,后两种为椎管外型。
中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;
外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧,未超过椎间孔内口,主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;
远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外,主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;
侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状,但由于椎间盘的外1/3有神经分布,亦是腰痛的原因之一,所以应引起足够的重视。
椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比,椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。
椎管内肿瘤和腰椎键盘突出症状鉴别:

1.
椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛,体位改变、步行时疼痛加剧,查体:lasegue症多为阳性,突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压,侧位片可有造影剂部分缺损,脑脊液检查无异常。

2.
硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现,疼痛与体位也有关系,但疼痛比较剧烈,象急性椎间盘突出症状,夜间痛比较明显,可有脊髓半切症,查体:lasegue可为阴性,椎间隙无明显压痛。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损,脑脊液蛋白明显增高。
椎间盘术后复发postoperative disc herniation 临床上较为常见,与术后硬膜外组织纤维化不易区别

CT
平扫突出的椎间盘与硬膜外斑痕等密度,MRI两者信号相等。
鉴别方法:

CT AND MRI
增强扫描
突出的椎间盘组织无强化,周围瘢痕组织强化,表现为强化的斑痕组织及周围组织内低密度CT和低信号MRI的无强化区!!

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温满清
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