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温满清
温满清 副主任医师
上海市静安区闸北中心医院 疼痛科

步态分析:常见病理步态

 (一)分类

  1、支撑相障碍

  下肢支撑相的活动属于闭链运动,足、踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势。闭链系统的任何改变都将引起整个运动链的改变,远端承重轴(踝关节)对整体姿态的影响最大。

  (1)支撑面异常

  足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。上海市静安区闸北中心医院疼痛科温满清

  (2)肢体不稳

  由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲,致使肢体不稳。

  (3)躯干不稳

  一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。

  2、摆动相障碍

  摆动相属于开链运动,各关节可以有相对孤立的姿势改变,但是往往引起对侧支撑相下肢姿态发生代偿性改变;近端轴(髋关节)的影响最大。

  (1)肢体廓清障碍

  垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。

  (2)肢体行进障碍

  膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。

  (二)常见异常步态

  异常步态可以孤立存在,也可以组合存在,构成复杂的临床现象。

  1、足内翻

  是最常见的病理步态,多见于上运动神经元病变患者,常合并足下垂和足趾卷屈。步行时足触地部位主要是足前外侧缘,特别是第五蹠骨基底部,常有承重部位疼痛,导致踝关节不稳,进而影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍,导致胫骨前向移动受限,从而促使支撑相末期膝关节过伸,以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸,足蹬离力降低,使关节做功显著下降。此外髋关节也可发生代偿性屈曲。患肢摆动相地面廓清能力降低。步态障碍患者纠正足内翻往往是改善步态的第一要素。与足内翻畸形相关的肌肉包括:胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇长伸肌和腓骨长肌。其中胫前肌、胫后肌、腓肠肌和比目鱼肌过分活跃较常见,拇长伸肌过度活动也有关联。

  2、足外翻

  骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者多见(例如脑瘫),表现为步行时足向外侧倾斜,支撑相足内侧触地,可有足趾屈曲畸形。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧(第一蹠骨)疼痛,明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈往往受限,同样影响胫骨前向移动,增加外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等,跟距关节疼痛和踝关节不稳。早期支撑相可有膝关节过伸,足蹬离缺乏力量,摆动相踝关节蹠屈导致肢体廓清障碍 (膝关节和髋关节可产生代偿性屈曲)。动态肌电图可见:腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛,胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降。

  3、足下垂

  足下垂指摆动相踝关节背屈不足,常与足内翻或外翻同时存在,可导致廓清障碍。代偿机制包括:摆动相增加同侧屈髖、屈膝,下肢划圈行进,躯干向对侧倾斜。常见的病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。

  4、足趾卷曲

  支撑相足趾保持屈曲。常见于神经损伤、反射性交感神经营养障碍、长期制动和挛缩。常伴有足下垂和内翻。患者主诉穿鞋时足趾尖和蹠趾关节背面疼痛,伴有胼胝生成。患者常缩短患肢步长和支撑时间,导致足推进相力量减少。相关的肌肉包括:趾长屈肌、拇长伸肌和屈肌。踝关节背屈时使该畸形加重。动态肌电图常可见趾长屈肌、拇长屈肌活动时间明显延长,腓肠肌和比目鱼肌异常活跃,趾长伸肌活动减弱。

  5、拇趾背伸

  多见于中枢神经损伤患者。患者步行时(支撑相和摆动相)拇趾均背屈,常伴有足下垂和足内翻。患者主诉支撑相拇趾和足底第一蹠趾关节处疼痛,在支撑相早期和中期负重困难,因此常缩短受累侧支撑相,使摆动相时间超过支撑相,从而影响支撑相末期或摆动前期的足蹬离力。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃;摆动相拇长伸肌加强活动,以代偿足下垂,相应地趾长屈肌活动减弱;胫前肌和胫后肌则有可能减弱,但也可以活跃。动态肌电图检查对选择正确的治疗方向有关键的作用。该异常多见于双腿。

  6、膝塌陷

  小腿三头肌(比目鱼肌为主)无力时,胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分,导致踝关节不稳或膝塌陷步态。患者出现膝关节过早屈曲,同时伴有对侧步长缩短,同侧足推进延迟,如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲,并稳定膝关节,将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟,最终导致伸膝肌过用综合症。患者在不能维持膝关节稳定时,必须使用上肢支持膝关节,以进行代偿。有关的肌肉包括:腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。

  

  7、膝僵直

  支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度<40度(正常为60度),同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动,髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度,从而减少其摆动相力矩,结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足(过早提踵)来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃,髂腰肌活动降低,有时臀大肌和腘绳肌活动增加。如果同时存在足内翻,将加重膝僵直。膝僵直常见于上运动神经元病变患者,及踝关节蹠屈或髖关节屈曲畸形患者。固定膝关节矫形器和假肢也导致同样的步态。< p="">

  8、膝过伸

  膝过伸很常见,但一般是代偿性改变,多见于支撑相早期。常见的诱因包括:一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸;蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸;膝塌陷步态时采用膝过伸代偿;支撑相伸膝肌痉挛;躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方,促使膝关节后伸以保持平衡。

  9、膝屈曲

  较少见,一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝,致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃,腓肠肌通常过分活跃,特别是在摆动相。动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。

  10、髋过屈

  主要表现为支撑相髋关节屈曲,特别在支撑相中后期。如果畸形为单侧,对侧下肢呈现功能性过长,步长缩短,同时采用抬髋行进或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能。动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活跃,而伸髋肌和棘旁肌减弱。伸髋肌无力可导致躯干不稳,髖关节后伸困难;伸膝肌无力及踝关节蹠屈畸形可导致伸髖肌过用综合症,导致伸髖肌无力;髋关节过屈时膝关节常发生继发性屈曲畸形,加重步态障碍。髋关节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态,严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不能步行的患者,以改善其生活和护理质量。

  11、髋内收过分

  髋关节内收过分表现为剪刀步态,最常见于脑瘫和脑外伤患者。患者在摆动相髋关节内收,与对侧下肢交叉,步宽或足支撑面缩小,致使平衡困难,同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。此外还干扰生活活动,如穿衣、卫生、入厕和性生活。相关的肌肉包括:髋内收肌群,髋外展肌群、髂腰肌、耻骨肌、缝匠肌、内侧腘绳肌和臀大肌。内收肌痉挛或过度活动即内收和外展肌群不平衡是主要的原因。

  12、髋屈曲不足

  屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/挛缩可造成髖关节屈曲不足,使肢体在摆动相不能有效地抬高,引起廓清障碍。患者可通过髖关节外旋,采用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可以适当代偿。

  13、单纯肌无力步态

  单纯外周神经损伤可导致特殊肌无力步态,包括:

  (1)臀大肌步态

  臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。在足触地时控制重力中心向前。肌力下降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿,导致在支撑相早期臀部突然后退,中期腰部前凸,以保持重力线在髋关节之后。腘绳肌可以部分代偿臀大肌,但是在外周神经损伤时,腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损害。

  (2)臀中肌步态

  患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5度,髋关节向患侧凸,患者肩和腰出现代偿性侧弯,以增加骨盆稳定度。患侧下肢功能性相对过长,所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加,以保证地面廓清。

  (3)屈髋肌无力步态

  屈髋肌是摆动相主要的加速肌,其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动力,只有通过躯干在支撑相末期向后,摆动相早期突然向前摆动来进行代偿,患侧步长明显缩短。

  (4)股四头肌无力步态

  股四头肌是控制膝关节稳定的主要肌肉。在支撑相早期,股四头肌无力使膝关节必须处于过伸位,用臀大肌保持股骨近端位置,用比目鱼肌保持股骨远端位置,从而保持膝关节稳定。膝关节过伸导致躯干前屈,产生额外的膝关节后向力矩。长期处于此状态将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷,导致损伤和疼痛。

  (5)踝背屈肌无力步态

  在足触地后,由于踝关节不能控制蹠屈,所以支撑相早期缩短,迅速进入支撑相中期。严重时患者在摆动相出现足下垂,导致下肢功能性过长,往往以过分屈髋屈膝代偿(上台阶步态),同时支撑相早期由全脚掌或前脚掌先接触地面。

  (6)腓肠肌/比目鱼肌无力步态

  表现为踝关节背屈控制障碍,支撑相末期延长和下肢推进力降低,导致非受累侧骨盆前向运动延迟,步长缩短,同时患侧膝关节屈曲力矩增加,导致膝关节屈曲和膝塌陷步态。

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