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原创 青少年腰痛背后的故事

翁习生 主任医师 北京协和医院 骨科
2013-10-09 14042人已读
翁习生 主任医师
北京协和医院

小张是北京市XX中学的初三学生,平常酷爱打篮球。两个月前打球后出现腰疼,刚开始没太在意,可后来每次运动后疼痛都会加重,并且休息时也疼,因此在父母的陪同下来到北京协和医院骨科门诊看病。经过检查,我们发现引起小张腰痛的原因是“椎弓峡部裂”,随后我们为他制定了相应的治疗计划。北京协和医院骨科翁习生

 

“椎弓峡部裂”这种疾病本身并不可怕,但如果没有及早确诊和加强防护,很可能由于治疗不当或运动过度而造成腰椎滑脱,甚至导致瘫痪。小张腰痛的病因在短时间内得以明确,获得了较好的治疗方案,从而避免了病情在短时间内恶化的可能性。从这一点上来说,他是幸运的。然而,有相当多腰痛的青少年患者并没有小张这么幸运,由于一些比较隐蔽的病因一直以来被家长甚至医生忽视,有的孩子病情已拖得很重才来就诊,错过了最佳治疗时间,孩子痛苦,家长痛心,医生惋惜。

 

现在的家庭普遍是独生子女,家长对孩子的成长呵护备至,但由于多数人对青少年腰痛的重视程度很低,这些年来我在门诊接诊了相当多由于延误治疗或治疗不当的青少年患者,他们的家长都为自己没有早点带孩子来就诊感到十分后悔。因此,我认为很有必要写下本文,让所有人重视青少年腰痛背后那些容易被忽视的病因。

 

生活中,一提到腰痛,多数人都认为这是中老年人当中常见的现象,而往往忽略了青少年的腰痛。根据我多年的临床观察,造成这一现象大致有如下一些原因:

 

首先,无论是医生还是家长,似乎有一个共识:青少年正处于生长发育阶段,不会有腰椎间盘突出等由于机体衰老而引起的退行性疾病,也很少得尿路结石、肾病等可引发腰痛的疾病,所以就算出现腰痛也不会有什么大问题,休息几天就好了,因此放松了警惕。其次,青少年日常体育活动较多,出现腰痛时,家长甚至医生都容易简单地考虑为腰背部肌肉拉伤。再次,由于青少年腰痛的某些病因其早期症状和化验指标不明显,被误诊为了“非特异性下腰痛”。另外,还有一些家长喜欢简单地用“生长痛”来解释孩子的腰痛。不得不提的是,还有一些家长害怕照X光会影响孩子的生长发育,就算到医院检查,也对医生开的X光片“讳疾忌医”。

 

可见,有如此多的因素使我们容易对青少年腰痛“熟视无睹”。然而,有几个潜在的“杀手”恰好隐藏在这些容易“掩人耳目”的因素背后。如果不及早把他们“纠察”出来,随着时间的发展必会“作乱”,严重影响青少年的一生。

 

那么,到底有哪几个潜伏在青少年腰痛背后的“杀手”呢?

 

首先,医生面对腰痛的青少年患者,千万不可忽略:是不是“强直性脊柱炎”引起的?

 

“强直性脊柱炎”是一种免疫性疾病,病因还不完全清楚,好发于14-30岁的青壮年,甚至在十二三岁的小孩也可见到,其中男性占90%。“强直性脊柱炎”,顾名思义,患者的脊柱会逐渐变得僵硬、笔直、几乎不能弯曲,非常痛苦。2012年“哈医大杀医案”中的被告李梦南,正是得了这种病。该疾病早期可仅表现为腰痛——这种腰痛的特点有些奇怪,患者晨起时或休息后腰痛反而加重,活动后却减轻。随着时间的推移,脊柱会从下到上慢慢融合、变硬,髋关节也可能波及,严重影响日常活动。到了晚期,患者会严重驼背,行走不便,如果有人在背后呼叫,也无法转头,只能将整个身子慢慢转过去。由此看来,一个小小的腰痛,就可能造成这么可怕的后果。

 

在门诊,为了鉴别“强直性脊柱炎”,医生会查血、开X光片。如果化验报告中HLA-B27阳性、X光片上骶髂关节密度增高、间隙变窄或融合(图1、图2),则高度怀疑“强直性脊柱炎”。如果X光片上出现脊柱“竹节样”改变(图3,图4),则说明疾病已进展到了晚期。

 

“强直性脊柱炎”是自身免疫性疾病,目前无法从病因上根除。传统疗法主要是运用非甾体类消炎镇痛药来缓解症状,但不能延缓病情的进展。近年来,国内引进了一种新药,即生物制剂,“恩利”是其代表性药物之一,不但可以缓解疼痛,更可有效地延缓病情进展,临床应用效果十分明显。

 

青少年腰痛,如果排除了“强直性脊柱炎”,还要考虑是不是“椎弓峡部裂”引起的,因为这也是很容易被忽视的。

 

“椎弓峡部裂”,通俗地讲就是椎弓断裂了(图5,图6)。多数学者认为,这是一种重复性损伤或长期受力不均造成的疲劳性骨折。现如今青少年的课业重、书包重、姿势不正确,都是诱发因素。也有学者认为,“椎弓峡部裂”有明显的家族史和遗传性,是椎弓峡部发育不良造成的。

 

“椎弓峡部裂”患者的腰痛是持续性的,弯腰时会加重,但也有一些患者没有临床症状,在进行腰椎X光检查时才偶然发现。

 

在腰椎斜位X光片上,为了方便理解,我们可以把椎弓的影像想象成一只特殊的“小狗”,而这只小狗对诊断“椎弓峡部裂”很有帮助(图7)。正常的椎弓峡部显示清晰的“狗脖子”影像,当“狗脖子”上出现一条透亮影时,仿佛“狗脖子”上戴了一条“项链”(图8),说明椎弓峡部有骨折,即“椎弓峡部裂”。

 

如前文所述,“椎弓峡部裂”本身并不足惧,但如果应对不当,会渐渐发展成椎体滑脱,从而压迫脊髓、甚至瘫痪,后果严重。青少年的“椎弓峡部裂”如果没有症状,一般无需治疗,仅需随访观察。对于有症状的患者,首先给予减轻疼痛的常规治疗、限制活动、休息、佩戴支具、理疗等,一段时间后进行适当的锻炼,如游泳、慢跑、“小燕飞”(图9)等,以此加强腰背部肌肉;需要特别注意的是,应避免弯腰提重物、投掷实心球等,这些运动很可能造成椎体滑脱,从而加重病情。

 

除了“强直性脊柱炎”和“椎弓峡部裂”以外,“腰椎结核”也时常是青少年腰痛背后的罪魁祸首。

 

大多数人对结核病的认识往往停留在“肺结核”。其实,结核杆菌一旦侵入人体,便有可能侵犯身体的任何部位,“腰椎结核”便是其中之一。我国是结核病大国,有着数量庞大的感染结核的人群,每年因结核死亡的人数超过其它传染病死亡人数总和。在这种情况下,青少年尤其是儿童又对结核杆菌的抵抗力较弱,一旦发生感染,机体的免疫系统有时不能将结核杆菌局限在肺部,细菌随着血流侵入胸腰椎,破坏骨质,引起疼痛。

 

“腰椎结核”是人体肺外结合中最常见的,早期症状并不典型,很多时候也并没有低热、盗汗、午后潮热等结核病的典型症状,诊断较为困难。它的首发症状往往是腰部疼痛,休息后减轻,劳累后加重。对于病程长的患者,夜间也会疼痛;如果要拾起掉在地上的东西,往往不愿意弯腰去捡,而是直着腰、蹲下身去捡。对于年龄较小的患者,如果结核菌素试验(PPD试验)强阳性,则高度怀疑结核。如果核磁共振片上出现了椎体破坏或椎旁脓肿,则说明疾病已进展到了中后期。腰椎结核确诊后,要立即进行抗结核治疗,疗程往往持续半年到一年。如果病情较重,还需要进行手术治疗,彻底清除病灶。

 

通过前文所述,由于“强直性脊柱炎”、“椎弓峡部裂”、“腰椎结核”等潜在因素的存在,青少年腰痛时,家长和医生千万要引起重视。为了防治青少年腰痛,我们建议做到以下几点:

第一,家长和老师要督促青少年养成健康的生活、学习习惯,特别是正确的学习姿势,并且合理地加强锻炼和营养;

第二,如果常常出现腰痛,要及时就诊,及早明确诊断;

第三,应在专科医生的指导下正确治疗和康复,而不要在诊断不明确的情况下盲目推拿按摩、打封闭等,否则会延误最佳治疗时间和加重病情。

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翁习生 主任医师

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