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李文智

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副主任医师 
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谈谈全膀胱手术(ORC)

发表者:李文智 1454人已读

概述

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病。我国男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第七位,女性排在第十位以后。目前认为膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素,较为明显的两大致病因素是吸烟和长期接触工业化学品。临床表现主要为血尿,尤其是间歇性全程无痛肉眼血尿,亦有已尿频、尿急、尿痛和盆腔疼痛为表现的。诊断常依赖于彩超、CTU、MRI、膀胱镜检等内镜检查。对于非肌层浸润性膀胱癌多采取经尿道膀胱肿瘤切除术。对于肌层浸润性膀胱癌的标准治疗是根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术,该术式需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况,还需结合患者的全身情况进行治疗策略选择。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科李文智

二、手术适应症

1.T2-T4aN0-X,M0浸润性膀胱癌。

2.高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤。 

3.BCG治疗无效的Tis。

4.反复复发的非肌层浸润性膀胱癌。

5.TUR和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。

手术禁忌症

1.已有远处转移的膀胱癌。

2.心、肺、肝及肾功能严重障碍及体质极度衰弱,不能耐受手术者。

三、术前准备

常规检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、术前传染病、血糖、胸部CT、心电图、心功能、肺功能。

特殊检查:尿细胞学、尿膀胱癌标志物、泌尿系统B超(肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿)、CTU、MRI、骨扫描、血清PSA、内镜检查(膀胱镜检)。 

特殊准备:术前恒康正清清肠,贫血严重者先行输血等治疗。 

控制合并症:高血压、心肺疾病、糖尿病、肝肾疾病、尿路感染、抗凝药物使用等。

根治性膀胱切除术(ORC)

一、手术步骤

(1)体位:头低仰卧位,用海绵垫将骶尾部垫高。

(2)切口、显露、淋巴清扫:取下腹正中切口,逐层切开进入腹腔。游离膀胱两侧至闭孔处,清扫闭孔淋巴结,探查并清扫髂内、髂外淋巴组织。

(3)游离双侧输尿管:剪开侧后腹膜,向下游离双侧输尿管到近膀胱处,切断,结扎远端,近端输尿管内置F8支架管。在两侧后腹膜切口之间做腹膜后骶骨前斜行隧道,将左输尿管平顺引至右侧。

(4)分离膀胱腹膜间隙,将两侧输精管切断结扎,提起膀胱及两侧输尿管和输精管远端,在膀胱后壁与直肠前壁间分离狄氏筋膜至前列腺尖部,游离、切断、缝扎膀胱侧韧带和前列腺侧韧带。

(5)分离膀胱耻骨间隙至前列腺部,切开盆侧筋膜,切断耻骨前列腺韧带,于耻骨后前列腺尖部8字缝扎阴茎背深静脉并切断。

(6)游离前列腺尖部尿道并切断,完整取出膀胱标本,缝扎尿道远端。

(7)分离回盲部的粘连,距回盲部15cm取12cm有独立血供的回肠袢做输出道。切开处理系膜,切断肠管,远端缝标志线,肠袢内注入链霉素盐水1g/50ml,置于肠系膜下方。回肠以3-0薇乔可吸收线连续全层及3-0丝线浆肌层缝合做端端吻合,吻合口可容指尖,缝合关闭肠系膜裂隙。

(8)将两输尿管并列缝合,相对处纵行剪开,用可吸收线侧侧缝合扩大成一个管腔,并将支架管固定于管腔内。

(9)冲洗肠袢,将输尿管支架管从近端向远端引入肠袢,以可吸收线将输尿管和肠袢近端作端端吻合并包埋。

(10)于右下腹术前标记处做直径2.5cm圆形造口切口,切除皮肤和浅筋膜,十字切开肌膜和腹膜至可容两指,缝合肌膜和腹膜。肠袢内置造瘘管,将肠袢远端连同输尿管支架管和回肠造瘘管自腹壁造瘘口引出。

(11)用缝合肌膜之线固定肠袢,将肠袢远端和皮肤间做乳头外翻缝合,覆以油纱包扎,固定各管。

(12)缝合后腹膜切口,将输出道吻合口置于腹膜后,关闭肠袢系膜间隙以及肠袢与侧腹壁间隙。

(13)冲洗腹腔,冲洗耻骨后并仔细止血,留置耻骨后引流管另戳口引出。

(14)关腹线连续缝合腹膜,间断7号线加固。7号线缝合腹直肌前鞘,关闭浅筋膜和皮肤。

二、术中注意事项

1. 注意术中出血  

在处理两侧膀胱侧后韧带时一定要分次切断,并贯穿结扎,以防滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻骨前列腺韧带时易致静脉丛出血,应做到边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时,可选用纱布填塞止血,并加速输血,以防出血性休克。然后,迅速切断后尿道、切除膀胱,以利暴露,予以止血,并可经尿道放入气囊导尿管,充气后牵引以压迫止血。

2. 分离膀胱时切勿穿破膀胱,以免膀胱内尿液及癌细胞污染手术野,导致盆腔感染及癌细胞的种植转移。

3. 在游离前列腺、精囊与直肠时应在狄氏(Denonvillier)筋膜之前游离,切勿进入该筋膜之后,以免损伤直肠。如有直肠损伤,则当即彻底冲洗创口,用2-0可吸收线做横行全层及浆肌层两层缝合修补。已作肠道准备者,不需作结肠造口,但应加强术后抗生素应用,以防感染发生,并延迟进食时间。最好将橡皮管引流从会阴部引出,以利引流。

4. 膀胱全切后行尿流改道时,两输尿管内应放置支架管,以防输尿管与肠道吻合口处出血后血凝块堵塞吻合口导致无尿。

三、术后处理

病人术后一般护理:术后当天禁食,静脉输液,合理使用抗菌素,静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况,开始进流质饮食,随病人饮食恢复,停止静脉输液,改口服抗菌药物。 鼓励病人早期活动,卧床期间可做深呼吸和下肢活动。

其他注意事项如下:

1. 注意保持各引流管的通畅。两输尿管导管应接无菌瓶内,防止上行感染。

2. 盆腔引流管作负压吸引,以防引流不畅而导致盆腔感染。术后3d,引流液<50ml可拔除。

3. 应用抗生素预防感染。

4. 禁食至肛门排气后进流质饮食,1周后进半流质饮食。

5. 禁食期间由静脉补充水、电解质、氨基酸及脂肪乳等。

6. 术后7~9d拆线。

术后并发症:

1. 出血主要由于术中止血不完善。处理:轻者输血输液,加强引流。重者再次手术止血。

2. 盆腔感染主要原因为术中膀胱穿破,尿液污染创口或盆腔引流不畅。处理:加强引流及抗生素应用。

3.直肠损伤主要由于术中误伤。处理:当即缝合修补。已行肠道准备者,不必行结肠造口。只需延长术后禁食时间,加强抗生素应用及盆腔引流。否则,应行暂时结肠造口。

4. 无尿主要原因为输尿管与肠道吻合口未放支架管而致血块堵塞或因术中长时间低血压而导致急性肾功能衰竭。预防措施为输尿管肠道吻合时应放置输尿管支架管,保证尿液引流通畅,防止血块堵塞吻合口及减少术中出血,防止术中低血压。如已发生无尿,则应查明病因。如系输尿管与肠道吻合口堵塞,应立即手术清除血块,解除梗阻,恢复输尿管肠道吻合通畅,并放置输尿管支架管。如系急性肾功能衰竭,则按急性肾衰处理,及早进行血液透析。

5. 伤口破裂:主要发生于严重贫血及体质较为衰弱的病人。预防措施为术前纠正贫血及腹部切口用减张缝合。如已发生伤口破裂,则应立即手术缝合,并做减张缝合。

本文是李文智医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-09-26 00:42

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内容实用(6) 有我关心的内容(4) 讲解透彻(3) 简短易懂(1) 形象生动(1)
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    h***n 2020-03-03

    专业 很专业。厉害了,word李医生

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    h***b 2019-09-10

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