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王文健 三甲
王文健 主任医师
广东省人民医院 肾内科

慢性肾功能衰竭怎么办?

患者:2008年4月 化验、矶肝340.尿酸540.肾性高血压,120/80,尿蛋白4加.24小时蛋白4克.血脂5.4,无明显症状.不浮肿,精神佳.胃口好. 现在吃开同,金水宝,碳酸氢钠片,雷公藤,尿毒清和中葯汤剂.灌肠. 如何降低矶肝 .还有什么好的方法降低矶肝?
广东省人民医院肾内科王文健:您的病需要马上到医院确诊病因,并加以积极治疗,否则很快会进展到尿毒症。 推荐就近到南京军区总院就诊。广东省人民医院肾内科王文健
患者:医生,您好,我也知寻过南京军区总医院的病友,也没有什么好的治疗手段,一去就做穿刺,治疗后也没有控制也就给病人开一些医院自制的药丸带回服用,过段时日在去复查.也没有良好的效果.您知道的比我多,看看降矶肝有何良策,谢谢您了.
广东省人民医院肾内科王文健:乔先生:因为我没有你的完整资料,无法给您满意的答复。但有几点你必须明确: 1、纠正GFR急剧下降的因素:如各种原因导致的血容量减少、避免静脉使用造影剂、谨慎使用抗菌药(如:氨基甙类抗生素、二性霉素B等)、非甾体类抗炎药,包括环氧化酶2抑制剂以及环孢霉素和免疫抑制剂等。对于有尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生)患者因及时解除。 2、严格控制血压高血压是影响慢性肾衰进展的最重要因素。血压在135/85mmHg以上即应开始进行血压干预治疗,美国“改变肾脏病饮食协作组”(MDRD)建议,当蛋白尿<1克/24h时,血压应控制在平均动脉压<97mmHg;蛋白尿>1克/24h时,平均动脉压应控制在<92mmHg,其中以收缩压更重要。常用的降压药物有以下几种:(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。(2)血管紧张素II受体阻断剂(ARBs)。(3)钙通道拮抗剂(CCB)。(4)其它降压药物。当血压应用上述药物控制不理想时,也可选用其它降压药物,如:α-受体拮抗剂、β-阻滞剂、利尿剂等。 3、减少尿蛋白排出 大减少尿蛋白排出是延缓慢性肾脏疾病进展的重要措施。对于免疫性疾病造成的肾脏免疫性损伤,或高血压、糖尿病导致的蛋白尿,除使用免疫抑制剂治疗原发病、严格控制血压和血糖以外,尚可使用ACEI、ARB和CCB减少尿蛋白排出。可单独使用ACEI、ARB或CCB,或任意二种联用,或三种药联合使用。现在认为非双氢吡啶类CCB有非血压依赖性减少尿蛋白排出的作用,而双氢吡啶类CCB无非血压依赖性减少尿蛋白排出的作用。近来有多篇报道ACEI与ARB 联用时减少尿蛋白排出的作用相加。此外,应注意ACEI或ARB降尿蛋白时在一定范围内有剂量依赖关系,其降尿蛋白时的最大剂量约为常规降血压剂量的2~2.5倍。另外,COX-2抑制剂也有减少蛋白尿作用。 4、糖尿病应严格控制血糖 控制血糖是糖尿病肾病治疗的基础。 5、纠正血脂异常近来研究表明脂代谢紊乱与肾病进展有密切的关系。对高胆固醇血症应首选他汀类药物。应用他汀类药物不仅能降低血胆固醇,而且能调节细胞因子和生长因子的合成,阻止系膜细胞增殖和ECM合成,促进ECM降解,起到肾保护作用(Ods et al. Kidney Int,1999,56:11)。上述作用可发生在血胆固醇下降之前。高甘油三脂的治疗可选用贝特类药物如:非诺贝特及氯贝丁脂等,但与他汀类药物合用及有肾功能不全时需慎重。此外限制胆固醇的摄入和增加多不饱和脂肪酸摄入可改善病者的脂质代谢紊乱和血流动力学异常,降低血压和血液粘稠度,有助于延缓肾病的进展。 6、控制感染:控制各种感染有助于患者保持较好的体内稳态和精神状态,提高药物的作用效果,减轻肾脏负担,对于延缓肾功能进展速度非常重要。四、患者自身治疗计划 1、一般自我保护措施 肾病患者需要加强自我保护意识,生活起居要有节律,注意个人生活卫生,保持口腔卫生,戒除吸烟酗酒等不良习惯;适当从事体育锻炼,但避免过度劳累、预防感冒。 2、心理治疗 既要认识肾脏病的的严重性从而提高掌握保护意识,又要有藐视疾病造成的生理和生活上的困难,乐观生活。培养一定的业余爱好,提高生活情趣。 3、饮食治疗 肾脏病患者的饮食尤其需要注意,笔者认为饮食控制应该做到两低、两限和三高。 1)两低:即低蛋白饮食、低磷饮食。现在认为LPD早开始比晚开始更有益于肾功能的保护。当内生肌酐清除率(Ccr)在55ml/min左右时就应给与LPD(0.8g/kg/d),同时给与足够的热量;当Ccr小于55ml/min时,每日蛋白摄入量不应大于0.6g/kg/d。蛋白质应以优质蛋白摄入为主。低磷饮食是指饮食中磷限制在0.8-1.0g/d。磷主要含在蛋白质中,某种意义上从低蛋白饮食自然获得。 2)两限:即限盐、限水摄入。水盐摄入不足会导致口干、容量不足,抽搐等,但多数情况下肾病患者由于肾脏排水排钠功能受到损伤较易出现水、盐摄入的过量而出现水钠潴留、高血压、心力衰竭等并发症,从而加重肾脏损伤。由于水、钠摄入与病人个体的耐受能力、肾脏的排水、排钠功能、使用的药物、肠道排泄、不感失水量以及透析剂量等多种因素有关,个体差异很大,需患者根据自身情况适量控制,在使用激素、以及尿少或无尿的情况下尤其重要,一般情况体重每天增长超过1公斤需引起高度重视。 3)三高:即高热量、高必需氨基酸、高维生素饮食。为了最大限度地利用体内的非必需氨基酸合成蛋白质、减少体内蛋白质分解,以减轻氮质血症,应供给充足的热量。热量不低于30kCal/kg.d。极低蛋白饮食(0.3~0.4g/kg/d)加必需氨基酸(EAA)可明显减少肾脏负荷及减少尿蛋白的排出。有许多研究显示VLDP+α-酮酸治疗,慢性肾衰的进展显著减缓。含有丰富维生素C、维生素B族、维生素D和高纤维素饮食适合慢性肾病患者。五、其它防治措施 1、COX-2抑制剂 动物试验表明,COX-2抑制剂可以明显减轻肾小球硬化,小管间质纤维化,及对TGF-β表达也明显减轻。COX-2抑制所致效应的可能机制包括:改善肾脏血流动力学;减少TGF-β的生成;改善胰岛素代谢;MCP-1生成等等。 2、PPAR-γ激动剂:PPAR为核激素受体超家族转录因子,参与调节许多细胞代谢过程包括脂肪代谢、糖代谢、细胞周期、细胞分化以及炎症和细胞外基质重塑等许多功能。肾脏组织中可检测出多种PPAR异构体。其中肾小球系膜细胞、髓质集合小管等都存在PPAR-γ。实验证实应用PPAR-γ激动剂如罗格力酮,曲格力酮等,不仅可以改善异常代谢,同时还可以减轻某些肾脏病病变程度。应用抗氧化剂和治疗贫血可能对延缓肾病进展有帮助,但有待更多的临床研究证实。 3、醛固酮阻滞剂:动物试验表明,醛固酮阻滞剂可以减轻肾间质纤维化的程度。
患者:王医生您好.谢谢的答复.上述部分已遵医嘱执行例如 ..我是过敏体质,青霉素,黄安,头孢类,红霉素等药物都过敏.所以我用抗生素很注意,血压.现在服用降压药物有拜新同,每日一粒.珍菊降压片,每日三次每次两片.血压控制在120/80..这类药物可以用吗? 本人乐观,因为死亡是生命的一部份,我会积极配合的. 我不喝酒,生活有节律,减少应酬.本人体质好.基本不感冒.现在主食有.玉米,土豆.芋头,薏米,芡仁,生山药,番薯,和麦可粒,每日一个鸡蛋,一袋牛奶.少许牛肉,和有鳞的淡水鱼,和少许大米,白面等.不知这样饮食可以否?还有其他的医嘱请您直言? 下次住院复查我把完整病例复制给您,望您在白忙中查阅,万分感谢!!!
患者:医生您好.前几天去南京军区总医院看了一下.也没有说什么.叫我停用开同,金水宝,碳酸氢钠片,尿毒清,有些不解,只服用他开的西药,也没有中葯汤剂,而且还叫我吃米饭,,叫我少吃粗粮,我现在主要是吃粗粮,不是说不好大量摄入低蛋白食物吗?会增加肾脏负担的.我也不知道该听哪位医生的好,有没有关于这方面的具体的介绍和说明呢?我把化验单给上传您看看,,望您在百忙之中帮我分析谢谢.
患者:同上.谢谢
广东省人民医院肾内科王文健:您已经处于慢性肾脏病(CKD)4期。应坚持服用尿毒清、小苏打片、钙片。低蛋白、低盐饮食。注意控制血压、防止受凉、劳累、熬夜。每隔3个月门诊复诊一次。尽量延缓发展到尿毒症,不过最后这还是不可避免。如果你能够做得很好可能是10年,如果不好也就1-2年的时间就进展到尿毒症。所以主要靠自己多注意! 努力!
患者:王医生谢谢您. 好的.我会继续服用上述的药物的. 还有一点请教您 ,父母让我到南京去住院治疗.我觉得也没必要,想听听您的看法和意见.谢谢
广东省人民医院肾内科王文健:诊断明确,治疗方案也很清楚。无需住院。但定期随访是必要的。
患者:王医生,您好.谢谢您, 我还有一事请问您.我在外企工作,主要是负责生产管理,主要是脑力劳动.父母要我辞职在家安心养病,您觉得我还能继续上班吗?
广东省人民医院肾内科王文健:没问题。 完全可以自己掌握。
 
 
王文健
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