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王文健 三甲
王文健 主任医师
广东省人民医院 肾内科

血尿的病因是什么?应如何检查以及治疗?

患者:我女儿在1岁3个月时检查过一次尿常规,结果显示尿潜血(+++)发现有红细胞,当地医生的说法是"没有什么大问题,可能是小孩子身体还没发育好,里面有血管互压,所以出血了"让我不用担心.但现在已经过去一年多的时间了,结果是(++)还有2-3个红细胞, 2008年7月14口日,尿红细胞畸形检查,畸形红细胞百份比是60%,红细胞计数是76000(正常值是0-8000) 由于当地医生说没有什么事,我现在该如何处理比较好呢?广东省人民医院肾内科王文健
广东省人民医院肾内科王文健:您提供的资料并不详细,但您小孩的病可能并不复杂,下面的知识有助于您了解您孩子存在的症状,如仍然不能解释您心头的负担,可到广东省人民医院肾内科门诊咨询。谢谢。
(一)、血尿(hematuria)2 正常健康人的尿液中均有一定数量红细胞,但其数量较少,正常尿液中红细胞少于3个/HP,如果红细胞3/HP,或addis’计数红细胞大于50万/12小时,或1小时红细胞排泄率男性>3万/小时,女性>4万/小时,在临床上则称之为血尿。
临床上泌尿系统出血量少则为镜下血尿,如果出血量多达1ml/L则为肉眼血尿。血尿是IgA肾病常见的临床表现,很多患者以血尿为首发症状,几乎所有的IgA肾病患者都有血尿。IgA肾病约占孤立性镜下血尿行肾活检者的50%。3急性扁桃体感染后后出现阵发性肉眼血尿是IgA肾病独特的症状,发生率占30%-40%。4引起血尿的病因很多,5除IgA肾病外,还包括其它多种种肾小球疾病、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。其病因复杂,诊断困难,尤其不伴蛋白尿、水肿、高血压的孤立性血尿患者,往往不易明确病因。
因此对血尿患者如何进行有选择、有计划的检查,以尽早明确病因、判断预后并制定随访和治疗方案甚为重要。
1、病因 引起血尿的病因主要以下几个方面:肾实质疾病、尿路疾病及全身性疾病。肾实质疾病主要有:肾小球疾病、肾小管及间质疾病和肾实质肿瘤等。
(1)、肾小球疾病: 1.原发性疾病: IgA或非IgA沉积系膜增生肾病,局灶节段性肾小球硬化,系膜毛细血管性肾炎,新月体性肾炎。2.继发性疾病:系统性红斑狼疮、血管炎、紫癜性肾炎。3.感染性疾病:链球菌感染后肾炎、感染性心内膜炎。4遗传性疾病:簿基底膜性肾病、Alport综合征及Fabry综合征等。
(2)、肾小管及间质疾病:过敏性间质性肾炎及急性肾盂肾炎。
(3)、肾实质肿瘤:肾细胞癌及Wilms瘤等。
(4)、尿路疾病:肾盂,输尿管,膀胱,前列腺,尿道(结石,肿瘤,炎症,损伤)。
(5)、全身性疾病: ①血液病:血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血、白血病、血友病等。②感染:钩端螺旋体、流行性出血热、丝虫病等。丝虫病所致的乳糜血尿。③遗传性疾病:遗传性出血性毛细血管扩张症。④尿路临近器官疾病引起:阑尾炎。
2、发病机理 由于血尿的发生部位不同,其发病机理不完全相同。6IgA肾病肾患者的血尿是典型的肾小球性血尿即畸形红细胞尿,是肾小球毛细血管丛内的红细胞从没有基底膜附着的肾小球副系膜区,渗入、移行进入肾小球囊,由于红细胞经肾小球滤过挤压后,再经过肾小管内渗透压变化,尿中红细胞形态变性,表现为红细胞大小不等,外形呈两种以上多形变化,如细胞膜破裂,胞浆呈颗粒状,皱缩的红细胞,大红细胞的胞浆沿细胞内侧呈线样沉着,细胞的一侧向外长出葫芦状或发牙的酵母菌样。3因此,肾小球性血尿主要为畸形红细胞尿。临床病理观察认为,出现肾小球性血尿,多提示系膜区出现基质和/或细胞的增生。非肾小球性血尿来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道,尿红细胞形态为正型红细胞。尿红细胞形态、大小、外形正常,有时可见因血红蛋白丢失的影细胞或外形轻微改变的棘细胞,此即为非肾小球性血尿。
3、临床表现
(1)、症状 部分IgA肾病患者表现为肉眼血尿,通常呈洗肉水样,在酸性条件下血尿可呈咖啡色、红棕色或茶色,在碱性环境下则呈鲜红色。部分病人血尿是持续性、部分病人呈间歇性或反复性血尿。严重的持续的肉眼血尿患者可以出现一过性的肾功能损伤。多数患者表现为镜下血尿。血尿中红细胞本身有一定的蛋白,但一般尿蛋白不会超过1g/24小时。值得注意的是部分肾小球疾病仅表现血尿,而无蛋白尿。血尿伴随尿路刺激症、肾绞痛、血块排出,多提示为非肾小球性血尿6。
(2)、体征 血尿的病因不相同,其伴随的体征不完全相同。IgA肾病血尿患者通常有蛋白尿,浮肿及高血压体征,蛋白尿严重者可有胸腹水体征,高血压者有头痛、头晕、视物不清及恶心呕吐等表现。非肾小球性的血尿主要来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道等疾病,可有相应的临床表现,如肾绞痛伴肾区叩击痛,多提示泌尿系结石;如无痛性肉眼血尿,要注意有无泌尿系肿瘤等相关体征。
4、实验室及其他检查
(1)、红细胞位相7:用相差显微镜对尿中红细胞的大小、形态、血红蛋白含量等变化进行分析。血尿可分为3种:肾小球性血尿即畸形红细胞尿。非肾小球性血尿,正常红细胞血尿即正型红细胞。混合性血尿:既有正型红细胞,又有畸形红细胞尿。正常人尿红细胞数500-5000/ml,多为畸形红细胞尿。如果尿红细胞 8000/ml,并且畸形红细胞75%则为肾小球性血尿。8如果血尿来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道,则血尿为非肾小球性血尿。
(2)、腹部平片、IVP、逆行造影:腹部平片可以明确肾脏的大小、形态及位置,并能了解部分肾结石情况,90%肾结石不透X光。IVP对于慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、肾乳头坏死、肾盂积液、输尿管狭窄等均有较好的诊断价值。IVP对老年人、糖尿病肾病及肾功能损害的病人要慎重,防止肾功能损害。逆行肾盂造影对于尿路梗阻性损害,IVP观察肾盂效果欠佳时,可以选用逆行肾盂造影。
(3)、B超检查:对区分尿路结石、肾囊性肿块和实质性肿块有较高的诊断价值。
(4)、CT及MR检查:在鉴别肾肿瘤和肾囊肿有价值,不仅可以明确肿块的大小,而且可以了解其性质。对于多囊肾、肾动脉瘤、肾动脉狭窄及肾盂的肿瘤诊断均有帮助。
(5)、膀胱镜检查:对于下尿路肉眼血尿的诊断尤为重要,膀胱镜检查时应注意有无溃疡、肿瘤、异物及腺管异常等。
(6)、肾血管造影:肾血管系统病变导致的血尿,其诊断必须依赖肾动静脉造影。肾血管病变可分为:肾盂、输尿管静脉曲张,肾动静脉瘘、肾静脉血栓及肾盂和粘膜下静脉窦等,均可以引起血尿。
5、处理原则 首先明确血尿病因,根据不同病因决定具体治疗方法。肾小球性疾病导致的血尿,积极治疗原发病。表现为单纯血尿的IgA肾病,往往无需特殊处理。多饮水、避免受凉劳累往往可以症状。
王文健
王文健 主任医师
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