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文清泉 三甲
文清泉 主任医师
邢台市人民医院 疼痛科

恶性肿瘤晚期疼痛的姑息治疗

 
    姑息治疗被世界卫生组织(WHO)列为肿瘤防治的四大重点工作之一。它的定义是“对经治疗无效的患者的积极全面的医疗照顾,对疼痛、其他症状、心理、精神和社会问题的控制,其目的是使患者和家属获得最佳生存质量”。 
  恶性肿瘤晚期疼痛使患者身心处于极度痛苦之中,是导致患者要求安乐死的首要原因,也是现代医学中的重要课题。根据WHO公布的资料看,晚期癌症病人中约80%发生疼痛,其中30%为难以忍受的剧痛。因此,对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。

    疼痛原因治疗邢台市人民医院疼痛科文清泉
  放疗及化疗 是具有特异性镇痛效果的良法,但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗,而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡,在明显有利于病人的前提下采用为宜。
  外科手术 能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛,但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。
  并发症治疗 如及时发现并控制感染,对骨转移患者及时补钙等。
  药物止痛治疗
  痛症三阶梯止痛治疗

    ①第一阶梯——非阿片类药物:轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs包括:阿司匹林、双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。对骨转移性癌痛、骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜/腹膜受压产生的疼痛有效。在运用时应熟知其不良反应,包括血小板功能障碍、消化道溃疡、肾脏损害等。不良反应的发生与剂量密切相关,因此对于需长期止痛治疗的患者,应充分考虑使用NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量等。不可盲目加量,如疼痛缓解不理想则及时进入第二阶梯。
  ②第二阶梯——弱阿片类药物:当非阿片类药物不能满意止痛、睡眠已受到干扰、食欲有所减退时应用弱阿片类止痛药。此类药物包括可待因、羟考酮等。在用药上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予NSAIDs的同时,逐步给予弱阿片类镇痛药。
  ③第三阶梯——强阿片类药物;对非阿片类与弱阿片类药反应差的中~重度癌痛选用强阿片类止痛药。用此类药后大多数病人止痛满意,但易产生药物依赖性和耐药性,重复用药的效果逐渐降低,需不断增加剂量才能维持止痛作用。强阿片类止痛药的药效有很大的个体差异,通常由小剂量开始,根据临床经验增加到恰当的剂量。阿片类药物的镇痛作用不具有上限作用,随着剂量的增加,镇痛效果也增强。
  即释吗啡用量:5~200mg,每4小时口服1次。一般从5mg开始,个别的可从1Omg或更多些开始。如果首次用药量口服后,病人止痛良好且嗜睡,则第2次可减量,反之第2次可增加剂量或缩短服药间隔时间。吗啡控释片可每12小时口服1次。

芬太尼缓释透皮贴剂(多瑞吉)贴于皮肤后,首先在表皮层存储,逐渐经循环达到全身。贴后8~16小时出现最充分的效果,有效浓度一般可维持72小时。连续应用15天后96.8%的患者可达中度以上缓解。其临床效果满意,且不良反应较轻,病人有较好的警觉性和睡眠质量。
  强阿片类药物临床应用注意事项;①及时应用,用足剂量,经常根据病情调整剂量;②疼痛加剧时要增加单次药物剂量,而不要增加给药次数;③接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍,以防痛醒;④控释片不可碾碎应用;⑤应记录疼痛强度及剂量调整过程;⑥重视对药物不良反应的防治。
  三阶梯治疗中的辅助药 针对癌痛病人的全方位疼痛还可选用辅助药物进行治疗。这种药物本身不是止痛药,但可辅助治疗某种癌痛或不良反应,
  ①皮质类固醇激素;可减轻癌症病灶周围组织的炎性水肿,从而减轻癌痛。在与NSAIDs合用时要注意不良反应的叠加问题。②抗惊厥药:对神经损伤造成的撕裂痛、烧灼痛及化疗药外溢所致疼痛有效。常用的有卡马西平和加巴喷丁。③抗抑郁药;能增强吗啡的镇痛效果,或者有直接的镇痛作用。可以改善心情、促进睡眠,对神经病理性疼痛效果较好。阿米替林初始剂量是25mg睡前服,每隔3天可逐渐加量,最高日限量为150mg。④NMDA受体拮抗剂:抑制中枢兴奋,提高吗啡疗效,对难治性神经病理性疼痛也有效。⑤α2-肾上腺素受体激动剂:可乐定可以口服或经硬膜外途径给药,对神经病理性疼痛尤其有效。癌痛的药物治疗总原则
  ①口服原则:口服不需要别人的帮助,较方便、安全、经济。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠道梗阻,可以选用芬太尼透皮贴剂或其他直肠栓剂等,必要时才选择输液泵连续皮下输注给药。②阶梯原则:对三阶梯的规范化疼痛处理原则要像放、化疗及手术的常规一样去严格执行。③按时原则:止痛药应有规律地按计划间隔给予,而不是等患者要求时才给。下一次给药应在前一剂药效消失之前,这样可以保证疼痛连续缓解。突发剧痛者可临时按需给予止痛药。④个体化原则:镇痛药用量因人而异,不同病人的有效止痛剂量有很大差别。对每一个体具体选定符合该个体的剂量。合适的镇痛药剂量应保证镇痛效果能维持4小时以上且无明显不良反应。强阿片类药剂量可不受限度地增加。⑤细节原则:医生必须详细检查并辨别是肿瘤本身引起的疼痛,或其他治疗引起的疼痛,还是合并症引起的疼痛,或其他与癌症无关的疼痛。另外,还要鉴别局部疼痛和牵涉痛,是外周神经还是神经丛与脊髓受累的疼痛,以及加重疼痛和缓解疼痛是为什么。这是选择合理止痛措施的基础。
  非药物治疗
  心理治疗 晚期癌症病人存在负性心理,悲观失望、情绪低落,有被遗弃感和失落感,因此,要加强心理治疗和护理,对其进行安抚,使其正视现实,珍惜有限的生命。社会需求也是临终病人需求的一部分,诸如一些未尽的心愿、治疗疾病的经济问题以及自己身后的事情等等,对于这些需求,都要尽量给病人一个圆满且切实可行的答复。
  物理治疗 按摩、热敷、针灸、超声波等方法均有助于辅助缓解疼痛。韩氏穴位神经刺激仪(HANS)能激活机体内源性阿片系统,释放出三种吗啡类物质(内啡肽、脑啡肽、强啡肽),代替外源性吗啡的功能,发挥全身性的镇痛作用。此外,刺激疼痛部位的粗神经纤维也可产生局部止痛效果。
  神经阻滞疗法
  部分癌痛患者在严格应用三阶梯药物治疗方案后仍有剧烈疼痛,或因有药物禁忌证等原因,无法充分接受三阶梯方案,称为顽固性癌痛。神经阻滞疗法为控制顽固性癌痛提供了一条极好的途径。
  硬膜外或蛛网膜下腔内给予阿片类药物 小剂量阿片类药物脊髓给药,有保持感觉、运动和交感神经功能的优点,此法可在门诊进行。在插入永久性导管以前,先做脊髓阿片类药物的治疗以评价有效性。之后置入导管并衔接病人的自控泵或缓释泵,向导管内注入吗啡等药物,可取得满意迅速的镇痛效果。技术的关键在于将导管经皮下固定在体侧,导管的外端选用肝素帽连接,以便其给药和避免感染。患者和家属很快能学会其用法而自己给药,也不妨碍病人活动。
  神经毁损性阻滞 这些神经阻滞的治疗最好在影像设备引导下进行。①周围神经毁损性阻滞:癌症疼痛较局限,应用药物治疗效果不佳时,使用不同浓度的酚、乙醇或阿霉素溶液阻滞周围神经,或用射频毁损神经,常可获得满意的疗效。②硬膜外腔神经毁损性阻滞:与末梢神经阻滞相比,硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经,阻滞范围较大且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤,但其效果却不如蛛网膜下腔阻滞。③蛛网膜下腔神经毁损性阻滞:此种方法控制癌痛效果确切,大多数报道的疼痛缓解时间为2周~3个月,少数患者可持续4~12个月。④腹腔神经丛毁损性阻滞:能很好地缓解肠源性恶性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。这种方法最常用于胰腺癌,60%~85%的患者可获得完全止痛;对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤性疼痛也有效。⑤此外还有交感神经节毁损性阻滞和脑垂体毁损性阻滞等。
  恶性肿瘤晚期疼痛的控制是全社会的问题,应像关心弱势群体一样还患者以无痛的权力。在我国,许多恶性肿瘤晚期疼痛的患者并未能得到充分的止痛治疗。我们临床医师应义不容辞地提高知识和有关技能,使恶性肿瘤患者能体面且有尊严地走完人生的最后一段路。

文清泉
文清泉 主任医师
邢台市人民医院 疼痛科
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