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王峰 三甲
王峰 住院医师
北京262医院 胃食管反流病中心

胃食管反流病与呼吸系统疾病

胃食管反流病(GERD)不仅仅是胃和食管的疾病,其消化道外表现,特别是呼吸系统并发症正越来越受到关注,如慢性咽喉炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、吸入性肺炎等[1]。汪忠镐院士将其称为胃食管喉气管综合征(gastroesophago-larygotracheal syndrome,GELTS)或两管一腔综合征(two track one cavity syndrome),十分形象[2]。GERD呼吸系统并发症的发病机制包括反流物直接刺激、气道微吸入、迷走神经反射等[3],其诊断与治疗有一定的难度,成为近年来研究的热点。 1. GERD与慢性咽喉炎        GERD可以产生很多耳鼻咽喉部的症状和体征,其中最常见的是反流性咽喉炎。近几年来的研究表明,GERD是慢性咽喉炎难以治愈的重要原因之一[4]。其主要症状为清嗓、咳嗽、咽喉痛、声嘶、咽异物感等。喉镜检查表现为水肿、红斑、溃疡和肉芽肿。另有研究显示,以咽喉部症状为主的反流多发生在白天和直立位,许多患者无烧心、反酸等典型反流症状;而引起食管炎和GERD典型症状的反流却多发生在夜间和平卧位[5]。反流性咽喉炎的确切发生机制尚未不明确,目前认为主要的机制有三种:(1)食管下段括约肌压力(LESP) 降低,产生胃-食管-咽反流,胃酸和胃蛋白酶对咽喉部产生直接的损伤作用;(2)胃-食管反流导致的远端食管酸化,通过迷走神经反射引起咽部不适,导致慢性的清嗓和咳嗽;(3)食管的炎症刺激大脑皮质,导致植物神经功能失调,引起咽部不适。 2. GERD与慢性咳嗽      GERD被认为是引起慢性咳嗽最常见的病因之一,其中1/3由GERD引起,被称为胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC),其中约半数患者无典型的GERD症状[6]。此外还有鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等。 咳嗽主要通过气管、支气管、喉部的感觉器直接刺激,传入延髓咳嗽中枢引起咳嗽反射,胃内容物反流或微量的胃内容物误吸入气管可能是GERC的主要机制。当肺部影像学检查正常时,GERD很可能是通过刺激食管-支气管反射而引起咳嗽。因为大部分患者无烧心、反酸等典型反流症状,确诊GERC比较困难。在排除引起慢性咳嗽的其它常见原因后,可试用质子泵抑制剂(PPI)进行诊断性治疗,可使大多数GERC患者症状得到缓解。 3. GERD与支气管哮喘       GERD引起的支气管哮喘称为GERD相关哮喘。在下列情况考虑存在GERD相关哮喘可能:成人发作性哮喘、没有内源性因素的哮喘、支气管扩张剂和激素效果欠佳的哮喘、夜间发作的哮喘或与平卧体位有关的哮喘等。约1/3的GERD相关哮喘没有典型反流症状(silent GERD)。国外学者认为45~89%的哮喘患者存在胃食管反流,其中成人哮喘患者60~80%有GERD表现,小儿哮喘患者有50~60%。应用PPI治疗GERD相关哮喘,大部分患者哮喘症状会明显好转。 GERD和哮喘存在明确的相关性,但是GERD能够引起哮喘的直接证据却不多[7]。推测GERD导致哮喘可能的机制包括(1)神经反射学说:胃食管反流或食管酸灌注可通过刺激食管黏膜酸敏感受体兴奋迷走神经,反射性引起支气管痉挛,从而诱发或加重哮喘;(2)气道炎症学说:进入呼吸道的酸性胃内容物刺激并损伤呼吸道黏膜产生炎症反应,使支气管的反应性增高。另外,哮喘也可诱发和加重GERD,其原因如下:(1)哮喘患者肺充气过度,使膈肌下降,食管下括约肌压力(LESP)减低, 抗反流作用减弱;(2)哮喘患者内源性一氧化氮(NO)水平显著升高,抑制食管下括约肌收缩;(3)哮喘患者使用支气管扩张剂如茶碱和β2受体激动剂,可以增加胃酸分泌并降低LESP。 4. GERD与吸入性肺炎和医院获得性肺炎      GERD的反流物被吸入呼吸道后,可产生吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)。一方面为反流物对气道黏膜的直接刺激,产生炎症反应,并可继发细菌感染;另一方面为反流物可刺激消化道和呼吸道的神经感受器,引起血管内皮损伤,内皮素和NO的平衡失调,导致微循环障碍。      胃肠道内的革兰阴性杆菌(GNB)是医院获得性肺炎(nosocomial pneumonia,NP)重要的病原菌来源。其引起NP的途径可能为胃液直接吸入,也可能通过胃食管反流或鼻胃管向口咽部逆行定植。影响胃肠GNB定植最主要的因素是胃液pH值,临床上不恰当应用H2受体阻滞剂或PPI预防应激性溃疡,使胃液pH值由1增至4以上,导致GNB的定植增加。应用硫糖铝替代上述药物,既能有效预防应激性溃疡又不影响胃液pH值,能够有效地减少胃腔GNB的定植及NP的发生。 5. GERD与其它肺部疾病      GERD与其它肺部疾病也存在着一定的联系,如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、特发性肺纤维化(IPF)、慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管扩张等。在这些疾病中,呼吸系统的病理生理改变可能会引起GERD,GERD也可能通过气管微吸入或食管-支气管反射引起肺部病变。此外,他们之间也可能仅仅是存在共同的危险因素。 6. GERD呼吸系统并发症的治疗原则      抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法,标准剂量的各种PPI制剂均可使GERD的症状迅速缓解[8]。对于合并呼吸系统并发症的GERD患者,除对肺部疾病的用药(如肺炎患者的抗感染以及哮喘患者的糖皮质激素气道吸入等)外,治疗首选PPI。因为消化道外症状比典型症状更难控制,所以应进行强化PPI治疗:即初始治疗剂量更大(奥美拉唑40 mg,Bid),时间更长(4~8周)。强化PPI治疗方案对GERD消化道外症状改善的有效率为50~70%。药物治疗无效的患者可选用抗反流手术,训练有素的内镜医师可谨慎开展内镜下介入治疗[2]。手术和内镜治疗应在综合考虑后慎重决定。北京262医院胃食管反流病中心王峰

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