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王凤玮 三甲
王凤玮 主任医师
天津市人民医院 放疗科

肺癌个性化治疗

规范化 个性化治疗让肿瘤不再可怕

肺癌发病率和死亡率在发达国家及我国大中城市高居榜首。根据肺癌的生长、侵犯及转移速度和范围以及对化疗药物和放射治疗的敏感性,临床将肺癌分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌,后者占肺癌发病率80%左右。天津市人民医院肿瘤科王凤玮主任在采访中强调,非小细胞肺癌治疗并不只是手术那么简单。然而,临床中很多病患误以为切了肿瘤就算好了,没有接受规范的肺癌治疗,导致病情在短时间内再次复发。事实上,只有合理应用手术、放疗、化疗、中西医结合等治疗方法,才能获得较好控制率,延长生存期。 天津市人民医院放疗科王凤玮

采访中,记者了解到,目前肺癌治疗正在由以学科为中心的诊疗模式,趋向于以疾病为中心的多学科、多中心的协作,如靶向治疗和化疗的联合,化疗和免疫治疗的联合等;在治疗策略的选择上,逐渐从“单一模式”向“个体化模式”转变。人民医院肿瘤科主任王凤玮特别强调规范化、个体化综合治疗肺癌。他认为,肺癌综合治疗包含两层意思:第一,局部治疗和全身治疗相结合。局部治疗包括外科手术和放射治疗;全身治疗包括化疗、靶向治疗,还有中国所特有的中医药治疗。第二,各种治疗方法相结合。这需要多学科参与,相关科室的医生参与会诊讨论,将肺癌治疗五大手段如手术、放疗,化疗,靶向,中医药,还有现在的心理治疗“话疗”,和免疫治疗等结合起来,制定科学合理规范的治疗方案。如此看来,收治一位肿瘤病人首先该做的便是临床分期,然后再进行个性化讨论,运用科学化、规范化的肺癌治疗方案。

四套治疗方案助老人战胜癌魔

肿瘤治疗的过程中,一个科学、规范,又因人而异的治疗方案对患者而言就是生命的起点。已经年过七旬的刘先生就是一位在人生最不幸时巧遇幸运的小细胞肺癌患者。2005年7月,64岁的刘先生遭受了一个人生中最猛烈的打击,他被发现左肺中心型肺癌,肿瘤大小为6厘米,纵隔多发淋巴结转移,分期为T3N2M0,ⅢB,支气管镜检查结果为小细胞未分化癌。

“肿瘤”两个字像是刻在了他的心里,无论如何分散精力,它们还是萦绕在刘先生和他家人的心头。治疗!一定要治疗!这是他们当时脑海中不停旋转的一个字眼。很快,刘先生就在家人的陪同下来到了我市一家三级医院进行诊治。经过4个周期的化疗后,刘先生的身体已经有些吃不消了,无奈他回到了家中,进行休养。中途中断了治疗,让刘先生和他的家人背上了沉重的思想压力:中断治疗是不是就意味着无法可循?那生命是不是也到了最后的阶段?

一次晨练中,刘先生的家人听邻居讲到人民医院肿瘤科做的很不错,抱着有病乱投医的想法,刘先生来到人民医院进行接下来的诊察。王凤玮主任作为接诊医生,了解了刘先生的首诊经历,4个周期CE方案化疗(卡铂+依托泊甙),让刘先生的肿瘤病灶有了明显的缩小。这与王主任认为局部晚期小细胞肺癌对放化疗相对敏感且全身转移更常见,不应采用手术治疗,放化疗为其主要治疗手段的治疗思路不谋而合。但是,首诊存在着一个较严重的漏洞,患者为局限期小细胞肺癌,宜采用同步放化疗(放疗与化疗在早期就同时进行)或序贯放化疗(放疗与化疗交替进行)方式;如出现血行转移,则先考虑全身化疗,特定情况下应考虑加放疗治疗。而首诊单纯的多疗程单纯化疗,其治疗效果将很难达到理想的预期。

为此,王主任果断制定了接下来的治疗方案,虽然首诊错过了放、化疗同步治疗的时机,此时,为患者补上放疗的治疗环节也为时不晚,因为放疗在小细胞肺癌是非常关键的。随后,便给予刘先生放化同步治疗, 60Gy/6周,同步化疗CE方案两周期,疗后评价为完全消失。问其放化同步治疗的原因,王主任解释到,局限期小细胞肺癌初始即采用同步放化疗比后期采用同步放化疗疗效好,同步放化疗又比序贯放化疗为佳,序贯放化疗又强于单独的放疗或化疗。同步放化疗后有近30%的病人可获得治愈,比20多年前疗效提高了5倍,也是目前的标准治疗方式,此位患者如初始即采用同步放化疗更为理想。针对老百姓对治疗副作用的担心,王主任说同步放化疗在国际上已使用近20年,治疗病人数以万计,经过大量长期的临床验证,反应可为绝大多数病人所耐受,且大多数副反应是可逆的,经治疗可完全缓解。

    经过第一阶段的努力,刘先生的肿瘤得到了控制,但考虑到小细胞肺癌具有极高的复发转移风险,临床统计,小细胞肺癌的脑转移率高达40%以上。而脑预防性照射是小细胞肺癌治疗的重要组成部分,是减少小细胞肺癌失败的主要手段之一,是患者长期生存的保障,是一种规范化治疗。为此,王主任在刘先生同步放化疗肿瘤完全消失后,辅助CE方案化疗2周期,全面评价未见复发转移征象,行脑预防性放疗,其后进入随访复查阶段。

    在与肿瘤的正面交锋中,刘先生在人民医院肿瘤科的协助下获得了阶段性的胜利,这也更坚定了他健康生活的信心。然而,生活并没有眷顾他得来不易的晚年生活。2008年9月的复查中,刘先生被发现右肺门饱满,强化CT显示局部复发,同时患者肺部临床症状又趋明显。由于熟悉刘先生的病史,人民医院肿瘤科的医生们在王凤玮主任的带领下,立即为他制定了治疗方案,即采用局部小野同步放化疗,放疗剂量为50Gy,化疗人采用CE方案。此时,刘先生要比3年前显得镇定得多,他说“我都是死过一回的人了,是人民医院给了我重生,我信任这里的大夫们。”信心十足的刘先生积极配合治疗,放疗后坚持完成了4个周期的CE化疗。此时,刘先生得到了评价为肿瘤完全消失,右上肺局部出现放射性纤维化,临床症状不明显,不需临床处理的结果。这意味着,他再一次赢得了与病魔的战争,生活的阳光依旧照耀着他的晚年。

    然而,命运竟没有就此罢休,肿瘤第三次来袭,刘先生的精神防线似乎被反复的病情击垮。CT发现他的隆突下淋巴结明显增大,临床考虑为淋巴结转移。家人和医生发现了他心理微妙的变化,便开始了心理疏导与鼓励。王凤玮主任在每次问诊时,总是亲切地与他交谈,询问治疗中的细微反映;输液时,护士们守在他的病床前,寸步不离地让他感受着关怀;病友也会用自己的经历鼓励他,“刘大哥,反复是经常的,你可得顶住,这个病及时你强它弱,你弱它强”!来自周围的温暖,让刘先生再次看到了希望,积极地投入到了治疗中。此次,王凤玮主任从患者的耐药性、放化疗效果、患者经济条件等方面综合考虑,放弃了先前的CE化疗方案,转而使用COA方案化疗(环磷酰胺、长春新碱和表阿霉素)辅助化疗四周期。治疗结束后,刘先生再一次收获了健康,局部放疗辅助化疗后,淋巴结转移消失。

    2010年6月,刘先生再次被查出了癌细胞转移,左上颈、颌下淋巴结转移。王凤玮主任适时调整治疗方案,给予颈部淋巴引流区放疗,疗后淋巴结消失。其后给予托泊替康化疗至今,目前尚未发现肿瘤迹象。

    四次治疗、复发、治疗的环节中,王凤玮主任没有被禁锢在一个治疗方法中,他根据患者病情的发展,适时调整治疗方案,使用二次,甚至三次放疗,使刘先生一次次战胜了病魔。对此,王主任表示,再次放疗有其一定的临床意义,对肺癌而言,把握好适应症对部分病人有较好的机会,患者、家属和医生都不应该放弃。

放疗在肿瘤治疗中效果显著

采访中,记者了解到目前临床大约有60%—70%的肺癌病人要接受放疗,只是放疗时间可能不一样。放疗在不同的分期的肺癌病人中起到的作用不一样。放射治疗即放疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一,国内外统计数据表明,约有60%-70%的癌症病人需要接受放疗。三维适形调强放疗,能使放疗高剂量分布在三维立体方向与肿瘤(靶区)的形状完全一致的全新放疗技术,调强放疗产生的放射高剂量分布区与肿瘤靶区的立体形状一致,能最大限度地减少周围正常组织和器官的照射范围,故可使得放疗剂量进一步提高,使周围正常组织并发症的减少。通俗地讲,调强放疗就如那精确制导导弹,能给癌细胞以毁灭性的打击,同时身体正常组织不受太大的损伤。

  有些高龄的早期肺癌患者,身体合并其他的疾病,比如糖尿病,或者心脑血管疾病,耐受不了麻醉和开胸手术,无法进行手术,就要做放疗。最近几年由于放疗技术的进步,早期非小细胞肺癌放疗的效果在不断提高,已接近外科手术的根治性治疗效果,因而国外目前已开展早期肺癌立体定向放疗与手术切除相比较的随机临床研究,来回答早期肺癌是否需要手术切除的问题,很值得我们期待,因而放疗毕竟是无创的,且治疗过程更为简单易行。

  中期的非小细胞肺癌,以综合治疗为主。局部晚期的非小细胞肺癌,一般情况下,70岁以下的患者,如果不能手术切除,同步放化疗是标准治疗,目的是为了解决局部病变。化疗可以增加局部放疗的强度,并且对全身的病灶起作用,不必因为先做放疗,而推迟全身治疗,影响全身的效果,或者是先做化疗把局部的治疗推迟了。

对于出现脑转移、骨转移等远处转移的患者,包括肺癌四期病人,需做好姑息治疗。脑转移后有好多压迫症状,这种情况可能要先做放射治疗;如果脑转移是散发的或者病灶比较小,没有症状,相反全身其他地方的病灶比较明显的,可能就先做全身的化疗,完成三个周期或者四个周期的化疗之后再做放疗。骨转移单发的或者少发的骨转移在减轻疼痛方面,放疗是首选办法,在此基础上再选择双磷酸盐类的药物,可提高疗效。 为此,王凤玮主任提醒广大患者,确诊后一定要到肿瘤医院配合医生治疗,只有采取正确疗法,肿瘤局部控制率才能得到提高,从而达到延长生存期这一目的。

在介绍强调放疗这一最先进的肿瘤治疗新方法时,王凤玮主任表示,放疗几乎可以应用于所有肿瘤的治疗,并显示了放疗明显的优点。对前列腺癌,调强放疗获得了与手术相同的疗效,同时病人免除了手术的痛苦和损伤;对鼻咽癌,调强放疗提高了疗效,同时降低了腮腺的损伤,减轻了口干的痛苦,而且降低了脑和脊髓的损伤;另外,对复发的鼻咽癌,能很方便地进行第二次放疗而不增加放疗的并发症;对脑肿瘤,调强放疗在提高疗效的同时,降低了放疗对正常脑组织的损害;对乳腺癌,调强放疗能降低对心脏的损伤;对肺癌,调强放疗能降低对正常肺组织、心脏、食道等脏器的损伤,可以使放疗和化疗的联合治疗因为副作用减少而变得容易实施,明显提高疗效;对胃肠肿瘤,肝、肾等腹腔肿瘤,过去由于正常的胃肠肝肾对放射线比较敏感,放疗时易导致明显的副反应,且放疗疗效不理想,三维适形调强放疗技术的出现,使此类病人放疗成为可能。由于调强放疗能最大程度保护正常器官,扩大了放疗适应症,提高了放疗剂量和疗效,减轻了放疗损伤,提高生存率和生存质量。

肿瘤治疗还需规范化、个体化

如今恶性肿瘤已成为威胁人民群众健康的常见病及多发病。规范性治疗,就是遵守治疗原则把经循证医学验证的、先进的、合理的、有效的临床处理办法运用于临床,肿瘤各科医师通力协作,医师、病人及家属配合,以达到恶性肿瘤治疗的最佳效果。

采访中,王主任指出,很多肿瘤在早期阶段往往缺乏足以引人警惕的症状,且不少肿瘤在早期阶段就已发生目前检查手段尚难发现的亚临床微小病灶。所以很多有了明显症状来就诊的病人已处于肿瘤晚期,面对这类癌症患者,常用的几种有效的治疗手段如单独手术、放疗或者化疗都存在一定的局限和不足。一个肿瘤病人是要先手术还是先放疗,先化疗还是先手术,需不需要手术,化疗是大剂量还是小剂量,凡此种种都游离于规范与不规范的边缘。而这些治疗的规范和不规范,其结果迥然不同,有时甚至会给患者造成无法弥补的伤害。因而从临床疗效角度来看,当前应在继续不断提高现有有效治疗手段水平的同时,指根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(分期)和发展趋向,合理地有计划地综合应用现有的治疗手段,包括手术、放疗、化疗、生物靶向治疗、中医药等等,以最合理有效的方式、适当的费用,为患者提供最合适的治疗方法,使痛苦和并发症降到最低,以期较大幅度地改善病人的生活质量,延长生存期。

  王主任进一步指出,病人一旦确诊为肿瘤后,就应到肿瘤专科就诊,由肿瘤各科医师包括手术、放疗、化疗、影像专科的专家共同商讨,制定有效的整体的诊疗计划,并与病人及家属充分沟通,从而正确有序地运用各种治疗手段,以达到最佳治疗效果。而在制订综合规范治疗方案时,不仅要重视病人的近期疗效,更要重视病人的远期疗效和生活质量。因为肿瘤治疗已进入多学科综合治疗时代,不仅强调根治治疗,也强调姑息治疗,重视临终关怀。早期肿瘤不仅能根治,又能保存功能;中期肿瘤能增加根治机会;晚期肿瘤能扩大手术切除率;复发性恶性肿瘤能争取更好的疗效。只有经过综合规范治疗,肿瘤治疗才能显示出好的疗效。

  由于缺乏专科知识,很多患者及家属、包括部分医生会误将手术切除等同于治愈,导致患者术后不到肿瘤专科进行综合治疗与正规随访,等到出现局部复发和全身到处转移后,才来就诊,后悔莫及。临床发现即使是早期非侵袭性病变,也都有发生复发转移的可能,因而决不能以为早期病变就无需随访、定期复查了。胃肠道恶性肿瘤根治性切除后几乎所有复发都发生在5年内,而80%的复发则发生在术后2年内。因此,单凭手术难以出现奇迹,治疗后肿瘤专科正规随访非常重要,它是早期发现复发后及时采取合适的治疗方法从而提高疗效的重要环节。王主任说,一般认为手术后3~4周应至肿瘤专科作第一次随访,并确定术后辅助治疗方案。而术后前3年中应该每3-6个月在肿瘤专科复查1次。3年后可以每半年随访复查1次,满5年后改为每年1次。每次随访复查内容包括病史、体检、常规实验室检查、血清肿瘤标志物测定和B超检查等等,这些检查既属于无伤害性检查,而且经济上花费不大,因此整个随访复查价格是令人能接受的。术后1年时应作1次内镜检查,胃癌病人作纤维胃镜检查,肠癌病人则作纤维结肠镜检查,检查的目的对胃癌病人是了解有无局部复查,对肠癌病人则主要是了解有无同时性或异时性多原发癌及癌前病变,以便及早发现、及时处理。第一次内镜检查如无异常,则可以隔1年再作检查。

王凤玮
王凤玮 主任医师
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