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吴飞虎 三甲
吴飞虎 副主任医师
安徽省中医院 耳鼻喉科

儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大,中西医结合治疗效果佳!

儿童变应性鼻炎(Allergic Rhinitis AR),是指易感患儿在接触变应原后发生的主要由特异性IgE介导的鼻粘膜的非感染性慢性炎性疾病[1]。主要临床表现为阵发性喷嚏、鼻塞、鼻痒、流清涕,可伴有眼部、上呼吸道症状。前鼻镜检查可见患儿鼻粘膜苍白水肿,鼻腔有水样分泌物。近年来,随着环境污染越来越严重,儿童变应性鼻炎的患病率逐年上升,不仅影响患儿的生活和学习,还会导致严重的并发症,如哮喘、分泌性中耳炎、鼻窦炎等。腺样体肥大亦是儿童常见疾病,主要症状为鼻塞、打鼾睡眠呼吸暂停,腺样体肥大常导致患儿张口呼吸,夜卧难安,不易入睡,白天嗜睡,注意力不集中,多动易怒等[2],严重者常会导致特殊的“腺样体面容”(硬腭高拱,颌骨变长,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情),影响儿童的面部和智力发育。安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科吴飞虎

变应性鼻炎是腺样体肥大的最常见诱因。目前临床上尚无治疗变应性鼻炎合并腺样体肥大的特效药,中药治疗变应性鼻炎合并腺样体肥大有一定优势,本研究以中西医结合治疗儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大,其疗效报道如下:

1.资料与方法

1.1一般资料选取我院门诊2016年1月—2016年12月所收治的60例变应性鼻炎合并腺样体肥大的患儿,随机分为观察组和对照组各30人,观察组患儿鼻塞8例,睡眠打鼾12例,张口呼吸10例,对照组患儿鼻塞10例,睡眠打鼾11例,张口呼吸9例,病程1月到3年。通过X2检验分析比较两组性别差异,P=0.30,P>0.05,差异无统计学意义;两组年龄经t检验,得出P=0.47,P>0.05,差异无统计学意义;两组腺样体生长情况经秩和检验,P=0.944,P>0.05,差异无统计学意义,表明观察组和对照组的患者性别、年龄无明显差异,资料具备可比性

1.2纳入与剔除标准

1.2.1纳入标准

年龄4—14周岁;②变应性鼻炎符合《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015,天津)》中的诊断标准[3],所有患儿均行鼻内镜检查,观察腺样体生长情况,腺样体体积>后鼻孔容积50%为腺样体肥大;③患儿及监护人依从性较好。

1.2.2剔除标准[4]

有腺样体手术史者;使用鼻用激素超过2周者;颌面部发育畸形者;扁桃体肥大者(>2度);不满疗程脱离治疗者。

1.3观察指标与评分方法

1.3.1观察指标:治疗前后通过行鼻咽侧位片检查,分析A/N比值,即腺样体鼻咽腔比例。(在枕骨斜坡颅外面做一条切线,在腺样体最凸点B与切线做一垂直线,交点为A,AB值为A值;做反向延长线至鼻咽腔气道至腭部交界处为C点,AC值为N值。)当A/N0.60属正常范围,在0.6~0.70之间属中度肥大,0.71属病理性肥大

1.3.2变应性鼻炎症状记分标准

1.4治疗方法

观察组:在对照组基础上,加用以下药物:黄芪10g白术8g防风8g当归6g北柴胡6g乌梅8g桂枝5g辛夷8g白芷8g甘草6g蝉蜕5g猫爪草15g夏枯草8g 4周为1疗程,治疗时间4—8周以上,半年后随访。

对照组:患儿采用鼻部喷氟替卡松鼻喷剂,1次/日,1喷/鼻孔,根据体重口服地氯雷他定糖浆,孟鲁司特钠口服6岁以下2.5mg,6-14岁5mg 1次/日

1.5统计分析方法

采用SPSS19.0统计软件,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准a=0.05。

2.结果

2.1两组患儿治疗前后腺样体A/N比值

4治疗前后腺样体A/N比值

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观察组、对照组患儿治疗前A/N分别为0.70±0.12、0.69±0.13,治疗后分别为0.50±0.11、0.51±0.11;两组患儿治疗前后A/N相比较,均降低(P<0.001),观察组更明显。

5治疗前后两组患儿症状积分表

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治疗前后症状积分比较用药后,观察组和对照组的症状积分较前具有明显变化,在喷嚏、流涕、鼻塞、打鼾方面,观察组和对照组治疗前后比较,P>0.05,差异无统计学意义,而在缓解鼻痒方面,治疗后两组相比较,P=0.021,P<0.05,差异有统计学意义。说明相比较单纯使用西药而言,西药联合使用益气固表中药在改善鼻痒症状方面更具优势,即中西医结合治疗效果更佳。

3讨论

腺样体又称咽扁桃体或增殖体,为鼻咽顶后壁的一群淋巴组织,其位于两侧咽隐窝之间,相当于蝶骨体和枕骨底部。腺样体发生于胚胎发育的第四个月,小儿出生后逐渐增长,约在6岁时能够达到最大,10岁左右逐渐萎缩,青春期前消失[5]。腺样体的生理作用与(腭)扁桃体相同,均是人体的免疫器官,是人体免疫的第一道防线,在抵抗呼吸道感染的过程中发挥重要作用。腺样体独特的生理作用及解剖结构决定着其极易受到炎症因子的反复刺激而发生病理性增大,进而发展为腺样体肥大[6]。正常情况下,腺样体约在儿童10左右逐渐萎缩。若在儿童时期反复数次受到细菌、病毒等感染,腺样体会肿大和发炎,进而造成腺样体永久性肥大。变应性鼻炎是腺样体肥大的重要诱因,临床上多数腺样体肥大患儿均伴有变应性鼻炎

AR属中医学“鼻鼽”范畴。鼻鼽又名鼽嚏,鼽水,西周《礼记·月令》记载:“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏”,指出了气候变化是本病发生的重要因素。《素问·玄机原病式》:“鼽者,鼻出清涕也”,“鼻中因痒,而气喷作于声也”。说明变应性鼻炎患者主要症状为流清涕、鼻痒、喷嚏。《素问·阴阳应象大论》:“肺主鼻,在窍为鼻”,中医学认为变应性鼻炎的病机不外乎外感与内伤两大类,病位在肺。肺主气,肺气宣发肃降正常,则鼻窍通利,肺气宣发肃降失司,肺气不通,壅塞鼻窍,则发为本病。临床上可将儿童变应性鼻炎分为肺气虚弱、肺脾气虚和肺肾两虚3种证型,其中以肺气虚弱最为多见,患儿素体肺气亏虚,卫表不固,腠理疏松,风寒乘虚而入,正邪相争驱邪外出而鼻痒、喷嚏,寒邪束表,肺失通调,清肃无权,气不摄津,故鼻窍不通,水湿停聚,脾不散津归于肺,故泛而清涕涟涟,可见鼻鼽,责其病因乃肺气虚弱在先,导致卫外不固,而出现一系列症状。肺开窍于鼻,外合皮毛,司腠理,若因气候变化,起居失常,寒暖不调,过度疲劳,致腠理疏松,卫外不固风寒之邪乘机外袭皮毛,内遏于肺,肺失清肃,邪毒上壅鼻窍而发为鼻鼽。内经有云“正气存内,邪不可干”因此治疗上以益气固表为主。

玉屏风散出自朱丹溪的《丹溪心法》,以防风、黄芪、炒白术组方。功效益气固表。本研究以玉屏风散加减,方中黄芪,内可补气,外可固表;白术,炒制可增强健脾益气之效,可助黄芪益气固表。防风,取其祛风解表之功。同时,黄芪与防风共用,固表不留邪,祛邪不伤正。当归,补血和血,可以增强黄芪补气养血之效。北柴胡,具有疏散退热,疏肝解郁,升举阳气之效。乌梅能够敛肺、生津。桂枝,有发汗解肌、温通经脉、助阳化气之效。黄芪得桂枝,固表不留邪,桂枝得黄芪,益气而振奋卫阳。辛夷,散寒解表,宣通鼻窍,《本草纲目》:“鼻渊,鼻鼽,鼻窒,鼻疮及痘后鼻疮。······辛夷之辛温,走气而入肺,能助胃中清阳上行通于天,所以能温中,治头面目鼻之病。”白芷,解表散寒,祛风止痛,宣通鼻窍,亦为治疗鼻病的常用药。蝉蜕,具有疏散风热,透疹止痒之功效。猫爪草,解毒消肿,化痰散结。夏枯草,清热泻火。甘草,补脾益气,清热解毒,调和诸药,与黄芪、白术合用,可以补益脾气,又可解猫爪草之毒。张成[7]等研究发现,黄芪能够对Th17反应及炎症因子IL-17AIL-22产生显著抑制作用从而在一定程度上控制变应性鼻炎的炎症反应。同时,大量研究均已证实,黄芪能够提高人体免疫力。吴贤波[8]等研究发现,药对防风-乌梅能够对肥大细胞脱颗粒模型分泌IL-4有明显抑制作用,同时可以抑制肥大细胞ERKAKT,从而发挥抗过敏作用。管政[9]等研究证实,辛夷挥发油能显著减轻AR大鼠鼻部过敏症状,通过显著升高血清IL-12,INF-γ,降低外周血组胺水平,从而减轻炎症反应。另有研究报道[10],甘草在体内代谢后会产生甘草次酸,18β-甘草次酸通过下调变应性鼻炎大鼠鼻粘膜中水通道蛋白(AP1AP5)的表达,从而达到抗过敏作用。

西医治疗腺样体肥大有非手术治疗和手术治疗两种方法,非手术治疗以抗变态反应为主,而当患儿鼻塞、打鼾较严重,特别是患儿伴有中耳炎、听力下降等严重并发症时,则主张手术治疗,手术治疗费用高、对儿童的身心创伤较大,患儿及家长往往不易接受。中药治疗腺样体肥大具有一定优势,花费少,疗效持久,且对患儿身心危害很小,患儿及家长易于接受。中西医结合治疗儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大,既可以发挥西药的见效快的优势,又可以发挥中药副作用小,效果持久的优势。

本研究重点分析了鼻用糖皮质激素药物(丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)联合白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)及抗过敏药物(地氯雷他定糖浆),配合益气固表中药,中西医结合治疗儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大的临床疗效,通过对30例变应性鼻炎合并腺样体肥大患儿进行研究,对照组予以丙酸氟替卡松鼻喷雾剂联用地氯雷他定糖浆及孟鲁司特钠,观察组在上述西药基础上予以玉屏风加减。结果表明:治疗后两组患儿的鼻塞、鼻痒、喷嚏、打鼾等症状均减轻,观察组更加明显。治疗后两组患儿的腺样体鼻咽腔比例,即A/N值均降低,观察组降低更明显。

综上所述,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂联合使用孟鲁司特钠及地氯雷他定糖浆,配合玉屏风散加减,治疗儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大的临床疗效显著,能有效改善患儿鼻痒、喷嚏、鼻塞、打鼾等症状,降低A/N值,提高患儿的生活质量。现代药理研究显示,玉屏风散可以提高人体免疫力。本研究在常规应用西药基础上,加减运用益气固表通窍中药治疗儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大,临床疗效显著。因此,中西医结合治疗儿童变应性鼻炎合并腺样体肥大有一定优势,临床值得推广。

参考文献

[1]黄敬之,林甦.玉屏风散口服联合涌泉穴敷贴治疗儿童变应性鼻炎肺气虚型35例临床观察[J].中医儿科杂志,2017,13(2:80-84.

[2]苏灿军,应民政.扁桃体及腺样体肥大对儿童生长发育的影响[J].医学综述,2017,236:1174-1178.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.

[4]吴莉,姜妍,沈莹.变应性鼻炎伴腺样体肥大患儿应用丙酸氟替卡松喷剂治疗的临床对照研究[J].中国药师,2016,194:718-720.

[5]冯海亮,赵桂芝,柯杰.腺样体肥大与儿童牙颌面畸形[J].北京口腔医学,2015,235):298-300.

[6]刘炜,陈仁杰.糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠治疗儿童腺样体肥大的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(5):366-373.

[7]张成,魏萍,寇巍,等.黄芪对变应性鼻炎患者外周血Th17的影响[J].中国中西医结合杂志,2016,36(11:1364-1368.

[8]吴贤波,朱海燕,李泰峰,等.药对防风-乌梅对肥大细胞分泌Th2类细胞因子的作用及机制研究[J].成都中医药大学学报,2015,38(3):20-22.

[9]管政,马小卓,吕圭源,等.辛夷挥发油对变应性鼻炎大鼠IL-12INF-γ及组胺的影响[J].中药药理与临床,2011,27(2):70-72.

[10]黎桥,席克虎,桂岩,等.18β-甘草次酸对变应性鼻炎大鼠鼻粘膜中水通道蛋白15表达的影响[J].中国医科大学学报,2015,44(11):961-965.

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