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张万高 三甲
张万高 主任医师
安徽省中医院 介入与疼痛科

选择牲输卵管造影和开通术

 

 

一、概述

输卵管性不孕的诊断和治疗是不孕症常见的诊治难题,由于痉挛、操作、粘液栓阻塞等原因,常规子宫输卵管造影诊断为阻塞时,其中有高达30%的假阳性,虽腹腔镜检、剖腹探查术有助于确定输卵管是否真正阻塞,但由于其技术复杂,对病人创伤大,广泛应用有一定限度,故子宫输卵管碘油造影术、通液试验和抗炎治疗成了诊治输卵管阻塞的主要方法,但效果仍不满意。安徽中医药大学第一附属医院介入与疼痛科张万高

1985年Platia等首先对选择性输卵管造影及再通术作了报道,之后美国学者Thurmond和Rosch等采用真空负压吸引装置的同轴导管(COOK公司生产)进行了较大组的临床应用研究;1992年我国学者詹晓星、杨建勇等利用自制同轴导管装置进行临床应用研究,获得与进口器械相似的插管成功率及较理想的临床诊疗效果。结果表明该技术有助于确定输卵管是否真正阻塞、阻塞的部位及原因,并能同时对阻塞输卵管进行直接的介入放射学方法再通。

二、适应证

⒈各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影术与通液试验。

⒉间质部至壶腹交界部阻塞可试行选择性输卵管再通术。

⒊常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未完成者。

三、禁忌证

⒈壶腹远端、伞段阻塞者不宜行再通术(可行选择性造影术),其原因有三:①导丝不易达该部;②强行再通易致输卵管穿孔;③导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血的危险,如在宽大的伞部开一小孔亦难完全恢复伞端“拾卵”功能。

⒉子宫角部严重闭塞者、原结扎输卵管处作再通术后又发生阻塞者以及结核性输卵管阻塞者亦不适宜行导丝再通术,因这类阻塞通常伴有输卵管周围粘连或输卵管壁僵硬,顺应性差,不能随导丝行径而相应改变,极易发生穿孔,结核性者还有引起结核播散的危险。

⒊严重心力衰竭、活动性肺结核

⒋碘过敏者。

⒌生殖器炎症急性发作者。

⒍发热、月经期。

四、术前准备

⒈时间选择:月经干净后3~7日内;

⒉碘过敏试验;

⒊查血常规及出、凝血时间和血小板计数值;

⒋宫腔通液:初步了解有无输卵管阻塞;

⒌阅读病历:了解以前检查结果,包括常规子宫输卵管造影、超声波双氧水造影、腹腔镜检查、宫腔通液、以往妊娠与否及有无结核病史等情况。向病人作必要的解释,争取合作。

五、影响因素

宫腔位置异常及走形曲折、僵硬的输卵管直接关系着导丝的到位状况,进而影响疗效的充分发挥。因此对子宫位置异常者须矫正后插管,对输卵管走形异常或解剖形态过度弯曲者,术中忌强行通过导丝,以免引起输卵管浆膜下穿孔。对宫角、输卵管形态分别呈“小辫样”闭塞及囊状扩张者,须谨慎对待。因此类病变处粘膜皱壁增生及输卵管与盆腔组织粘连严重,使输卵管顺应性下降,易并发导丝穿孔,就所选病例为结核性输卵管炎或输卵管的子宫内膜异位症而言,因其本身张力过高或其粘连及病灶内反复出血、纤维化而致管腔再度闭塞亦在所难免。况且两者由于输卵管纤毛细胞受损或缺失,也妨碍到日后卵子及精子正常输送。

五、器械的选择

⒈COOK器械:国内外均有采用COOK器械行选择性输卵管再通的。该器械由真空泵、宫颈吸杯及导管、导丝组成。其宫颈吸杯又由透明杯、侧管、锥头和支架构成,导管有三种规格,型号分别为9F、5.5F及3F,其中5.5F及3F导管分别由0.035及0.015in的导丝引导。该装置的主要优点是可使宫腔内保留造影剂,引导选择性插管,导管更准确地抵达输卵管开口。但其结构复杂,操作难度大,价格贵,重复使用效果差,对造影剂浓度要求高(浓度过高遮盖导管,增加操作难度),如真空帽与子宫口大小稍不一致,则造影剂会从宫颈口漏出,操作时间长。

⒉自制同轴导管:该器械用8~9F造影导管或扩张管改制成20~25cm的外套管,其前方制成不同弯曲度的弓形,后端接上导管接头,用4F的导管改制成内导管,其内可通过0.032的导丝。使用该装置,由于外套管较短,故操作时旋转定向容易。尽管插管时对子宫角的位置确定有一定盲目性,但采用细J型导丝,细导管引导方法,导管导丝极易滑向子宫角部,插管既快又准,外导管可用旧血管造影导管改制,价格便宜,与国外现用方法比较,在许多方面达到或超过国外现有器械的临床使用效果,尤其适合我国推广使用。

⒊自制导管:将尖段一定长度塑成若干角度的一组5/6F血管造影用扩张管及直径0.046mm的柔软超滑导丝。利用该组导管成本低、结构非常简单,可随意塑形,并能多次使用不影响效果。另外根据不同宫颈形态及子宫倾曲情况,术前调整导管尖端塑形部分的长度和角度,亦对插管有很大帮助。

六、操作方法

⒈真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法:该装置由COOK公司生产。

病人仰卧在造影床上、取截石位。灭菌手术单掩盖病人的下肢和下腹部以保证导管、导丝的无菌操作。窥阴器显示宫颈后,用洗必泰探洗干净。先用伸长的中心真空同轴导管锥头插入宫颈外口,继之用50ml注射器连于真空帽上的接口抽成真空状,造影剂注入宫腔,行常规子宫输卵管造影,如确定为一侧或双侧输卵管阻塞或显影欠佳,则行选择性输卵管造影。

⒉选择性输卵管造影方法

借一J型导丝将导管引入宫腔, 导管随导丝送入子宫角部,轻轻探及输卵管,借子宫造影帽拉直子宫,然后,抽出导丝,注入2~5m1造影剂至输卵管开口部,开始用力要小,如输卵管未充盈则逐渐增加压力,如造影剂进入静脉或淋巴管或返流入宫腔或病人主诉疼痛而无输卵管充盈则应停止注射,调整方位后再次注射,如确定导管尖已插至输卵管开口,远端输卵管仍不显影,则提示输卵管阻塞需行再通术。

⒊输卵管再通方法

当5.5F导管尖置于输卵管开口处时,送入0.015英寸软头导管和3F导管,超出5.5F导管口,用导丝再通。有时通过阻塞的输卵管段时仅有轻微阻力,有时整个过程都可能遇到阻力。一旦通过阻塞部位,导丝在输卵管内再进入2~3cm。3F导管沿导丝通过间质部(刚超过再通的阻塞部分),拔出导丝再注入2~3m1造影剂。如果造影剂呈线条样流动并最终经输卵管伞端进入盆腔说明再通成功。如果造影剂中断返流,说明粘连阻塞仍存在,应试用上述方法重复操作。

⒋改良简易同轴导管行输卵管选择性造影法

插管时病人取截石位,常规妇科检查以明确子宫的位置与屈度。常规妇科消毒、铺巾,消毒巾应掩盖病人的下肢、下腹部和邻近检查台。用窥阴器显示宫颈,用宫颈钳钳住宫颈并稍往外拉紧,经宫颈在J型导丝引导导管抵达子宫角部后,可取2~3m1 60%复方泛影葡胺经4F导管试验性注射,开始用力要小,逐渐增加力量,如清楚显示了子宫角呈尖角状或近段输卵管同时显影,又无静脉、淋巴回流征象,则可注入全部造影剂并摄片记录,如见造影剂经输卵管伞端进入盆腔,则示输卵管已获再通,如造影示输卵管间质部或峡部到壶腹部阻塞,又非结核性者,可行导丝输卵管再通术。

⒌阻塞输卵管再通术方法

术者固定好同轴导管,助手经4F导管送入导丝,近段(间质部或峡部近段)阻塞用0.025英寸(0.064cm)导丝再通,注意必须软头在前,若硬头在前,很易引起输卵管穿孔,中远段阻塞应用0.018英寸(0.046cm)导丝,因其柔软性大,容易顺应扭曲的输卵管而进入远段,导丝通过阻塞段时常有阻力感,可通过轻柔地往返运动来克服阻力、逐渐推进,直至通畅。双侧输卵管阻塞者,对侧亦用类似的方法再通。再通完毕立即进行宫腔通液(含庆大霉素24万单位、α-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg加等渗盐水40m1),门诊病人术毕留观半小时。

七、再狭窄的预防

⒈术后宫腔用药预防再粘连,可减轻患者痛苦,减轻经济负担,提高FTR疗效。其中宫腔内用药为少量抗生素和激素等。给药方法:术后宫腔常规用药及通水2~3天,3个月为1疗程。上海医科大学附属妇产科医院则在术后宫腔内用药中加入了具有舒筋通络作用的新桉叶针。

⒉碘油的应用:在输卵管再通成功,行通液注入后,再经导管内注入40%碘化油3ml,由于碘化油具有粘度大,不易吸收的特点,所以在输卵管内停留的时间较长,对输卵管壁起到一定的扩张支撑作用,加之碘化油本身具有润滑作用,从而大大降低了输卵管的再粘连的机率。

八、并发症

⒈输卵管穿孔:常发生于输卵管浆膜下,造影表现为少量造影剂渗入浆膜下形成一“假憩室”状,一般无严重反应,但应注意一旦发现,则应免进一步的选择性或常规造影,以免造影剂的压力使浆膜穿破。

⒉腹痛、出血:轻微的腹通与少量阴道出血均可在2~5天内消失,不必特殊处理。

感染:任何宫腔操作均有可能增加感染机会。术后应常规应用抗生素。

 

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张万高
张万高 主任医师
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