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王成刚 三甲
王成刚 主任医师
辽宁省人民医院 血管外科/疝和腹壁外科

深静脉血栓形成的治疗

 深静脉血栓形成(DVT)已成为临床的热点问题之一。治疗目的为预防(PE)、恢复静脉通畅性、防止DVT的复发、最大限度地保持静脉瓣膜的功能、减少血栓形成后综合征(PTS)的发生。目前普遍应用的治疗方法有抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术取栓等治疗。本文将结合国内外文献和作者经验对上述治疗方式进行阐述并对其进展做相关介绍。抗凝治疗:抗栓治疗已作为深静脉血栓形成常规治疗方式。第六届美国胸科医师学会(ACCP)抗栓治疗指南已颁布了推荐的治疗方案。目前推荐应用低分子肝素(LMWH),如果应用普通肝素,应使APTT调整至治疗范围。多个大样本的随机研究表明低分子肝素的静脉血栓栓塞事件发生率少于5%,大出血少于2%,有症状的PE少于2%,接受正规抗凝治疗者中10%发生了中至重度的PTS。溶栓治疗:目前多个随机对照研究表明全身溶栓治疗较单独肝素抗凝治疗更易于血栓的清除。溶栓治疗中有26%-67%的患者而单独肝素治疗仅有0-22%的患者血栓完全清除。9项研究(共423例患者)比较全身溶栓治疗与单独肝素治疗的远期疗效的结果表明全身溶栓治疗PTS发生率为0-80%,而单独肝素治疗PTS发生率为40-90%。溶栓治疗具体方法虽无确切的优劣定论,但是与单独抗凝治疗相比较,溶栓治疗早期静脉开通率较高,大出血发生率较高。而在肺栓塞的发生率和死亡率上二者无差异。介入治疗:①导管直接溶栓术(CDT):多个小样本的研究表明CDT完全清除率达60%-83%。如果辅助以PTA内支架、和经皮机械性血栓清除,再通率更高。一项包括287例患者(303条肢体,71%髂股静脉、21%下腔静脉)随访1年研究表明,31%的病例血栓完全清除,52%的病例血栓部分清除(大于50%)。11%病例发生大出血需要输血治疗,16%病例发生小出血。颅内出血和死亡率分别为0.2%和0.4%。虽然总体上58%的患者发生静脉瓣膜返流,但在血栓完全清除患者仅有28%发生静脉瓣膜返流。②经皮机械性血栓清除(PMT):PMT的优势在于可以快速恢复血流,为后续治疗提供便捷。目前没有比较PMT与常规抗凝治疗的对照研究且多为小样本研究。下腔静脉滤器:超过90%的PE继发于DVT,一般认为直径大于7.5mm的栓子常引起致命。下腔静脉滤器的置入目的在于预防致命性肺栓塞。目前有9种滤器通过FDA认证,3种可回收式滤器。可回收式滤器捕获血栓后通常作为永久滤器长期留置,作为体内异物,长期留置体内将有可能导致不良影响。对于可回收式滤器捕获血栓后,我们通常在其上方再置入1枚滤器,采用导管溶栓、超声消融、导管抽吸取栓等综合措施,待滤器内血栓缩小或清除后,将其取出。手术取栓术:手术取栓术为手术取栓结合溶栓、抗凝、祛聚等非手术措施的综合治疗。有报道5年发生瓣膜功能不全者占20%,10年发生瓣膜功能不全者占44%,90%的患者无或者仅有轻度的瓣膜功能不全症状。比较取栓术与常规抗凝治疗的前瞻性随机研究,术后10年随访手术组和保守治疗组中无症状53%比23%,髂静脉通畅77%比47%,静脉倒流至膝关节32%比67%。因此,对于7天内的血栓,手术取栓取得了比常规抗凝较佳的远期疗效,然而,目前尚无比较手术取栓与介入治疗疗效的前瞻性随机对照研究。结语 国内外学者针对DVT的治疗进行了大量的工作,随着基础研究的不断深入和临床经验的不断积累,DVT的治疗日趋科学化和理性化,随着大规模多中心前瞻性研究不断开展,我们期待着有关DVT治疗确切客观结论。
王成刚
王成刚 主任医师
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