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转载 国际性医学会(ISSM)2010年版早泄诊治指南

王鸿祥 主治医师 仁济医院 男科
2013-09-21 2420人已读
王鸿祥 主治医师
仁济医院

1.简介

    在过去的20年里,我们对早泄的认识已经取得了很大的进步。特别是在射精生理机制、基于基于大规模人群的流行病学研究、定义、诊断标准、心理因素在患者及伴侣中的作用、制定了诊断工具、提出了新的药物治疗方案以及验证了安全、有效而满意的治疗等方面,都取得了巨大的进步。鉴于这些大量高标准的研究,国际性医学会(International Society for Sexual Medicine,ISSM)颁布(发布)了具有循证而实践意义的临床早泄诊治指南。上海交通大学医学院附属仁济医院男科王鸿祥

    本指南参考了三个关于早泄的临床实践指南,分别是《美国泌尿外科学会(AUA)2004年版早泄诊治指南》《欧洲泌尿外科学会(EAU)早泄和勃起功能障碍诊治指南(2009年更新)》以及《阿拉伯性医学会射精功能障碍指南》,制定了《2010年版早泄诊治指南》(以下简称《指南》)。我们认为现存的指南缺乏足够的心理和药物干预文献,遗漏了一些新的有亮点的证据所以更新了而形成了具有实践性质的新指南;主要面向一线医生,以及性医学专家。

2.《指南》形成的过程

    在2009年9月,国际性医学会早泄指南制定委员会成员在伦敦举行了3天的会议。26位委员会成员都是被同行推荐,进而通过审查,他们具有多样的学科,观点、知识、性别以及地理分布等都非常的均衡。他们有22名男性及4名女性,大部分都是早泄领域的世界知名的专家,有10名泌尿外科医生5名心理学医生、3名精神病医生、2名内分泌医生、2名初级护理医师、1名性医学医生、1名泌尿生殖医生、1名内科医生、1名放射肿瘤医生等组成。学术委员会由Stanley Althof博士发起,国际性医学会主席John Dean博士组织了这次会议,所有的在学会主席的监督和指导下国际性医学会研究助理对有关早泄的科学的文献做了综合的回顾。会议之前委员们轮流查阅了会议选择的文献,回顾了其他有关早泄的证据,不仅限于国际性学会委员们提供的;并在开会时提供了有关早泄诊治指南相关的话题展板。委员会采用了循证医学的分级的方法,从而将个人的临床经验和最佳的客观研究证据的系统评价结合起来。通过牛津循证医学中心,将重要的证据整理成为证据水平及推荐级别。图2包括了委员会有关循证推荐的概括。

    会议得到了强生公司(Johnson and Johnson)支持,他是达泊西汀(必厉劲)的制造商。但是在指南的形成过程中,ISSM对企业是完全独立的,在会场没有企业药物代表的存在;而且没有任何的企业对指南的形成过程形成影响。

3.早泄定义

    很多专业的学会组织或个人制定了很多早泄的定义。大部分的定义都把早泄分为两种类型,即原发性早泄和继发性早泄。对目前的定义存在的质疑包括,缺乏确凿的临床证据、缺乏特异性的操作标准、含糊不清、过度依靠医生主观的判断等。尽管如此,这些定义中都包括了三个共同的因素,很短的射精时间、不能自控射精时间、存在巨大的心理压力和交流困难(由射精时间过短而来)。

    由于对目前定义的不满意和来源于不适当的早泄定义压力,国际性学会在2007年召开学术会议,在基于临床文献证据的基础上探讨早泄的定义和标准。在仔细复习文献的基础上,委员会提出了原发性早泄的定义:射精往往或总是在插入阴道1 min左右发生;对大多数或每次插入阴道后,没有延长射精的能力;有消极的后果,例如烦恼、痛苦、沮丧或/和避免性的亲密接触等(LOE 1a)

 1   早泄的定义

定义

来源

射精往往或总是在插入阴道1  min左右发生;对大多数或每次插入阴道后,没有延长射精的能力;有消极的后果,例如烦恼、痛苦、沮丧或/和逃避亲密接触等

ISSM,2008

在插入阴道之前,或刚刚插入阴道,在极小的性刺激下总是或经常的发生射精,而且这种射精并不是患者所希望的;并且会导致困扰及人际关系的困难。

DSM-IV-TR, 2000

早泄为不能够延迟射精时间去充分享受性生活,表现为在性交开始之前或之后很短的时间发生的射精(时间限定在性交开始前或之后的15 s内),或者阴茎尚未充分勃起,还不能够进行性交就已经射精。这时的早泄并非是由于长期缺乏性生活导致的

ICD-10,1994

在阴道插入前,不能够控制射精以获得足够的时间。当阴道内射精时,并不损害生育

EAU 射精功能障碍指南,2001

在插入阴道之前,或刚刚插入阴道,在极小的性刺激下总是或经常的发生射精,而且这种射精并不是患者所希望的;患者也无法随意控制;并且会导致患者/伴侣困扰。

国际泌尿科疾病协议会(ICUD),2004

在插入阴道前或刚插入阴道而非本人意愿发生射精,并导致病人或者两人的痛苦。

AUA 早泄药物治疗指南,2004

在大多数性生活中,男性没有自愿的、随意的控制射精的能力。

Metz and McCarthy

在阴道性交过程中,不能超过一半的情况下控制它的射精过程而获得充足的时间来使他的性伴侣得到满意。

Masters and Johnson

IELT小于1 min即可定义为早泄(占0.5%);而IELT在1—1.5min是,可能是早泄(占0.5%-2.5%)。另外,在早泄的严重程度的分级方面看是否有心理因素。

Waldinger

    这个定义适用于阴道内的性活动,并不包括其他的性行为方式,或者男性同性恋间的性活动。委员会认为对于这些其他性行为方式这个定义还没有足够的说服力。此外委员会还认为对于继发性早泄的定义目前还没有发表的客观的数据来界定,尽管有些人认为原发性早泄的定义可适用于继发性早泄。(LOE 5d)

    未插入前射精指在未插入阴道前就射精,是早泄的最严重的形式,这些男士或夫妇有生育的困难,据估计在原发性早泄患者中占5%左右。

    尽管没有确凿的证据,对于某些受射精功能困恼的但不符合ISSM标准的人,Waldinger提出了两种另外的类型,这些类型暂时被接受,尽管如此,我们认为考虑到这些人是非常重要的,因为这一部分人虽然不能诊断为早泄,但是确实是需要帮助,我们认为这些分类可以帮助卫生保健人员表达对这些人的关切。

    这两种类型界定为自然变异性早泄(natural variable PE)和类似早泄的射精功能障碍(premature-like ejaculatory dysfunction),自然变异的早泄是指早泄不规律的出现,并带有一些主观的控制射精能力下降意识,这种类型的早泄不认为是一种病态,而是一种正常的性功能的波动。

    类似早泄的射精功能障碍有以下的特征:关于性生活中快速射精的不一致的主观的描述、对于过早射精或缺乏射精控制能力的的偏见、阴道内射精时间在正常波动的范围之内或高于正常范围(超过5分钟)、控制射精的能力(在即将射精的时候能够控制住)减弱或不足、这种偏见不能被其他的精神障碍所解释。(LOE 5d)

4.流行病学

    目前还没有基于大规模人群的原发性早泄的流行病学研究的可靠的资料,各式各样的关于早泄的定义以及各种调查方式,如人口基数、个人报告、临床报告等,使流行病学研究显得很混乱。当地或区域性的研究应该考虑到当地的文化、宗教以及当地的政策影响。此外患病率可因不同的人口统计,包括地理、种族、社会地位而变化。

    根据患者自己的描述,早泄常规的被认为是最常见的性功能障碍疾病,来源于患者自我描述的患病率略高于临床医生按照ISSM诊断标准得来的数据,接下来的研究发现早泄的患病率波动于3%与30%之间。GSSAB研究(The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors)调查了全球年龄在40至80 之间的27500 对夫妇关于态度、行为、信念、性满意度等方面,结果发现全球的患病率约30%.关于正常射精时间各个国家不一致,而且患者及他的性伴侣观点也不尽相同。有别于GSSAB的研究,早泄的患病率和态度调查(the Premature Ejaculation Prevalence and Attitude Survey)发现年龄在18岁至70岁之间的男性患病率为22.7%,早泄被患者的自我报告而分类,各个国家的患病率和年龄组相近(美国24%、德国和意大利约20%),关于巴西的性生活研究也报道了这样类似的结果,3332人的研究中早泄的患病率为25.8%。一项加拿大的研究,使用《精神疾病诊断和统计手册第三版》(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) III)中早泄诊断标准(很少能控制射精时间,并且对他或他的伴侣到达高潮的时间都是个难题),发现18岁至60岁之间约占16%的男性正经受着早泄的困扰,而从女性性伴侣得来的数据缺小的多,约9% 到14%。

    如果依据ISSM关于早泄的阴道内射精时间为1分钟这个时间参数,这个数据来源于500名男性的调查,仅仅1%到3%的男性符合早泄的诊断标准。对于这些人没有提供控制能力和苦恼的评价方法,1%到3%的患病率和以前通过自我报告的方式或DSM-III的诊断标准得到的20–30%的患病率相差甚远,这样低的发病率和主动求治的早泄患者数量是相一致的,然而,纵使一些人不符合ISSM的诊断标准,他们也应该别仔细的评估和做一些适当治疗的考虑。(LOE 3b)

4.1临床实践中的早泄患病率

    早泄是经常作为患者自我报告的形式出现,使得出真正的患病率变得很困难,此外,在一些男性及他们的伴侣中,把苦恼作为诊断早泄的基础,而不是作为一个客观的症状。另一个问题是在很多患者中症状的关系的不确定性,可见在临床实践中得出真实的早泄患病率是非常难的。

    只有很少部分的早泄患者去寻求帮助,而在寻求帮助的人群中认为治疗的结果很少或者没有改善的占91.5%左右,大部分的患者中(81.9%)患者本人自己开始早泄这个话题,一个关于泌尿外科医生的工作模式的报告中,引起注意的是应答者每周看一个早泄患者,26%要求给予 SSRI’类处方,22%的每天使用 SSRIs,11%的使用表面麻醉剂。

4.2射精潜伏期的平均值

    一项在荷兰、英国、美国、西班牙、土耳其进行的关于射精潜伏期的报告最近才公开发表,平均值是5.4 分钟 (范围在0.55–44.1分钟),在五个国家中射精潜伏期的分布是非正态的,射精潜伏期随着年龄的变化显著的减少,18岁到30岁之间时平均时间为6.5分钟,而超过51岁后平均值为4.3分钟。各个国家的平均射精潜伏期不一致,土耳其人的时间最短,平均射精潜伏期的评估不依赖避孕套的使用或阴茎包皮环切术(土耳其除外),随后一个类似的研究结果报道,潜伏期为6分钟(范围 0.1–15.2)。(LOE 2a)

5.病因学

    过去二十年的时间里,很多的研究都认为原发性早泄和继发性早泄可能由躯体障碍及神经生物方面的失调所致。以前认为主要是心理上的或者人与人之间的关系所致。生物因素的原因包括阴茎龟头敏感,阴部神经的高度敏感,中枢5-羟色胺能神经传递的失调,勃起困难,前列腺炎,西酞普兰或减肥药的副作用,慢性盆腔疼痛综合症,精索静脉曲张,甲状腺疾病,值得注意的是目前还没有强有力的研究证实任何器质性的原因。

    最近的一些研究表明神经生物方面的因素和遗传变异可能在一些原发性早泄患者的发病中起到一定的作用,随着ISSM标准的确立,这些条件也许被心理和环境因素加强,在一些动物试验中,已经发现5-羟色胺受体在原发性早泄和部分继发性早泄患者的病因中起到了一定的作用,Waldinger教授猜测终生的早泄可以解释为5-HT2C的低敏感性和(或) 5-HT1A受体的超敏反应。他们猜测有着低5-羟色胺神经传递和可能的5-HT2C的低敏感性使他们的射精阈值在遗传上固定了一个低的阈值,使之在很小的刺激下便发生射精。此外,在快速射精的兔模型的脊髓射精中枢与正常的兔相比存在着很大的差异,把5-羟色胺失调假设作为一个早泄病因,可以解释在调查一般人群中时,主诉为早泄的仅仅占小部分比例。

5.1早泄的遗传学因素

    在Bernhard Schapiro经典的研究中,家庭成员中患早泄人数多的人易患早泄,在Waldinger等研究数年后,再次假定射精潜伏期和终生早泄是遗传决定的。

    荷兰终生早泄的男性极高的患病率(时间界定为1分钟)也可以为此提供支持。

    对年龄在33岁到43岁之间的1196名男性双胞胎完整的调查发现,可以作为说明过快射精与迟发射精模型,早泄模型提供了28%的加性遗传方差,没有环境方差(0%) 和72%无共享的环境方差。对于这个发现的一个可能的解释就是遗传因素可以在过早射精的患者中产生一个易患病的体质。

    第一个早泄DNA的研究在89名终生早泄患者中完成,在这些人中采用秒表来测了射精潜伏期,这些早泄患者和一些心理和身体都健康的荷兰高加索人做对照,结果数据表明5-HTLPR基因多态现象与射精时间有一定的联系。把射精潜伏期定为1分钟以内,LL基因型的患者射精时间比SL、SS基因型的患者少一倍,除此之外,还发现三种基因型的终生早泄患者的患病率与广泛荷兰人群中的患病率没有差异,提示终生早泄患者和心理、身体健康的人群的多态分布是类似的,这个研究也提供了易患病的体质,而不是遗传影响终生早泄男性患者。

    同上面的研究相反,机灵的土耳其和伊朗人却表明SS基因型的原发性早泄患者有一个更高的患病率。然而后面的研究在研究方法和数据的使用方面受到了批评。(LOE 2a)

5.2甲状腺激素

    射精反射的内分泌调控目前仍未阐明,目前有一些证据表明在压力、5羟色胺、甲状腺激素之间存在着一定的联系,Carani报道甲状腺功能亢进的患者中有一半患者患有早泄,经过成功治愈后,发病率降低到了15%。

5.3前列腺炎

    26%到77%的慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合症的男性患者中同时患有早泄,在早泄患者中也同时患有前列腺的炎症和慢性细菌性前列腺炎,考虑到前列腺在射精机制中的作用,局部炎症对一些继发性早泄患者的直接的影响是可能的,但是具体的慢性前列腺炎、ED和早泄之间的病理生理学关联目前并不清楚。(LOE 3a)

6 早泄对患者及伴侣生活质量的影响

    从1997年到2007年中,有11个研究报告了早泄对患者及伴侣的心理状态以及生活质量的影响。这些研究采用了不同的方法、结果分析,包括了定性及定量的调查组成。所有的研究一致的发现,早泄患者及他们的性伴侣都有较多的苦恼。早泄对于单身男性而言,消极的影响更大,因为单身阻止了他去寻找帮助,去参与新的人际关系。早泄患者同正常的男性相比,自尊及自信心较低;三分之一的早泄患者有与性生活处境相关的焦虑。早泄对女性的性经验有着明显的消极的影响。早泄患者及其性伴侣承受着早泄的消极影响,并且由于早泄造成了人际关系的紧张,以及使其生活质量下降。(LOE 1a–3a)

7 临床医生要特别的筛查早泄吗?

    筛查主要是检测没有症状的人群以便早期去发现早泄。很明显,早泄患者并不是没有症状的;对于早泄,寻找病例也许是更好的选择。

委员会认为,在一般的人群中去筛查早泄的证据不够充分,因此并不被推荐。但是在ED患者中筛查早泄是被推荐的。

    在公众中加强对性健康内容,包括早泄的认知度是需要的;以便个人在遭受性困扰后,可以关注到这些对他们开放的选择和干预方法。医生在性健康教育方面扮演着非常重要的角色,并且早泄应纳入在性健康教育项目中。

8 早泄的评估

8.1病史

    患者期望临床医生询问他们性健康方面的信息,有时患者在性专业医生的诊室会对于自己的性功能方面的疾患表现出过于窘迫,害羞和不自信。询问性健康状态使患者得以叙述他们的性健康关切度,屏蔽与此有关的一些健康因素。(例如,血管性风险和ED)

    表2列举了一些针对可能患有早泄的患者需要询问的一些推荐性的以及选择性的问题。推荐性的问题主要为获取诊断和治疗的主要信息,而选择性的问题则是为了实施更详细的治疗方案。总之,委员会建议性专业医师需要对患者进行体格检查和采集心理方面的一些信息。

2 早泄诊断及治疗的推荐及可选的问题

推荐问题

早泄诊断

从插入阴道到射精需要多长时间?

你可以延长射精吗?

对于您早射精,你感到苦恼或沮丧吗?

可选问题

原发性早泄与继发性早泄

你什么时候第一次发生早泄的?

从你第一次性尝试起,你在多数情况下,对所有的性伴侣性生活时都发生早泄吗?

可选问题

评估ED

你勃起硬度可以足够插入吗?

在性生活中,在插入前,你维持勃起,你有困难吗?

你是否仓促完成性交,以防勃起丧失?

可选问题

评估早泄对伴侣关系

伴侣对你的早泄有多伤心?

你的伴侣在试图避免性活动吗?

早泄影响你们的关系了吗?

可选问题

之前治疗

之前你是否接受过任何的治疗?

可选问题

早泄对生活质量的影响

你是否因为尴尬而避免性生活?

你是否对你的早泄而感到忧虑、沮丧或者尴尬?

 图1是一个由罗兰等人设计的流程图。其详细介绍了对早泄的诊断和治疗的程序。

8.2 射精潜伏期的评估——秒表监测射精潜伏期

    秒表监测射精潜伏期数据已经被广泛的应用于早泄的临床试验和观察研究中,但是在日常的早泄患者临床处理中很少用到。尽管秒表监测有着客观测量的潜在优势,但是秒表监测被指有潜在性和无意识的破坏性快感的缺点。

    最近,研究表明,病人或伴侣的自我报告射精潜伏期相对客观秒表的数据有很好的相关性,可以作为代替衡量IELT。由于病人自我报告是求医和满意度的决定性因素,因此建议把病人和性伴自助估计射精潜伏期做为可接受的方法在临床实践中确定IELT。

8.3 体检

    对于终身性早泄,体格检查是非常有必要的但并非强制性的,大对数的患者都应该进行。一些患者觉得医生的检查对他们是一种鼓励。对于获得性早泄,有针对性的身体检查是必须的,以评估相关/因果关系疾病,如ED,甲状腺功能不全安和前列腺炎。

8.4 利用仪器和秒表评估

    对早泄标准化的评估措施,包括病人确凿的问卷调查和检验报告结果的使用,但除了利用秒表的射精潜伏期监测。这些措施都是相对较新,被开发作为主要研究工具的使用。有些表现出了良好的心理测验性质,并有潜在的价值作为临床筛查和评估的助手。射精潜伏期秒表措施,相比较而言,已被广泛应用于研究临床试验研究和病例观察研究使用广泛,但通常不被推荐用于临床。

    一些早泄检查方法已在文献中描述,但只是一小部分进行了广泛心理测试和验证。现在,有两份问卷,可以最大程度的满足测试的标准:早泄简介(PEP)和早泄指数(IPE)。第三个简短的诊断措施(PEDT)也被开发出来,并为临床上使用。所有三项措施可在附录1查到。

    五个验证问卷已经得到最新的修改并已公布。其中两个(IPE,PEP)有大规模的数据库。一个(PEDT)有模型数据库。另外两个(阿拉伯,中国早泄问卷)具有较小的验证和临床试验数据可用。

后面这些措施不推荐临床使用。有关的需要具体而定,在PEP或IPE是目前首选的问卷,用以评估早泄,特别是监测早泄的治疗,总的来说,这些措施可作为有用的助手,但不应该取代一个合格的详细性临床表现史。

9 治疗

9.1药物治疗

    表3汇总了所有推荐的治疗早泄的药物。它不包括仍处于临床试验的复合药物。麻醉剂的使用,以减少对阴茎龟头的敏感度可能是已知的最早的早泄治疗方法。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的出现(SSRIs):帕罗西汀,舍曲林,氟西汀,西酞普兰和三环抗抑郁药(TCA)氯米帕明早泄的治疗带来了重大的变革。这些药物通过拮抗5 - HT的转运体的作用,阻止了来自中枢5-羟色胺神经元突触间隙的5-羟色胺再摄取,从而提高了5 - HT的神经传递和突触后膜的5–HT自受体刺激。

3 早泄推荐的药物治疗

药物

按时/按需

剂量

IELT的增加比

副作用

角色

LOE

口服

达泊西汀

按需

30-60mg

2.5-3

恶心

腹泻

头痛

头晕

在一些国家被批注使用

1a

帕罗西汀

按时

10-40mg

8

疲乏

哈欠

恶心

腹泻

出汗

性欲降低

勃起困难

Off label

1a

氯丙咪嗪

按时

12.5-50

6

Off label

1a

舍曲林

按时

50-200

5

Off label

1a

氟西汀

按时

20-40

5

Off label

1a

西酞普兰

按时

20-40

2

Off label

1a

帕罗西汀

按时服用30天,以后按需

10-40

11.6

Off label

1a

帕罗西汀

按需

10-40

1.4

 

 

氯丙咪嗪

按需

12.5-50

4

Off label

1a

 

利多卡因/普鲁卡因

按需

25mg/gm 利多卡因

4-6

阴茎麻木

伴侣阴道麻木

皮肤刺激

勃起困难

Off label

1b

25mg/gm

普鲁卡因

 

9.1.1 选择性血清素再摄取抑制剂和三环抗抑郁药的治疗

    早泄可以进行治疗,如明确标识的SSRIs类达泊西汀(必厉劲)或药瓶说明未标示(但实际在临床使用)氯米帕明和帕罗西汀,舍曲林,氟西汀。帕罗西汀,氯米帕明,舍曲林,氟西汀,西酞普兰每日服用一次。

9.1.1.1 达泊西汀(必厉劲)

    达泊西汀(必厉劲)对早泄的治疗已经获得了奥地利,德国,意大利,芬兰,墨西哥,新西兰,葡萄牙,韩国,西班牙和瑞典的批准。它作为用于早泄按需治疗的药物,是一种快速起效和半衰期短的SSRI类药物。没有任何药物和达泊西汀(必厉劲)发生药物交互作用,包括已报道的磷酸二酯酶抑制剂类药物。

    在随机对照试验中,第一次在采取性交前1-2小时服用达泊西汀(必厉劲)30毫克或60毫克,比安慰剂更有效。其可以增加IELT 2.5和3.0倍,并提高射精控制能力,减少患者的烦恼,提高性满意度。达泊西汀(必厉劲)对原发性早泄和获得性早泄具有同等的治疗效用。治疗相关的副作用较少见,主要见剂量依赖性,包括恶心,腹泻,头痛,头晕。在受试者中的不良反应率为4%(30毫克)和10%(60毫克)。突然停止达泊西汀(必厉劲)后目前还没有迹象表明有任何一个自杀意念,自杀企图和戒断症状的风险增加。

    有1A级的证据来支持达泊西汀(必厉劲)按需服用治疗先天性和后天获得性早泄的疗效和所需剂量的安全性。

9.1.1.2 药品说明没有治疗早泄标记的SSRIs 和 TCAs

    每日服用帕罗西汀10-40毫克,氯米帕明12.5-50毫克,50~200毫克舍曲林,氟西汀20~40毫克,与西酞普兰20-40毫克,可有效延缓射精。一项公开发表的Meta分析的实验数据表明,帕罗西汀可发挥最强的射精延迟,比基线提高IELT约8.8倍。

    射精延迟通常发生在开始治疗5-10天之后,但是完全起效往往需要2-3周的治疗后,而且要长期持续使用。治疗时的不良反应一般是很少的,而且往往发生在治疗开始的第一周并且在持续治疗2-3周后消失;这些不良反应包括疲乏无力,打哈欠,轻度恶心,腹泻或出汗。和服用SSRIs的抑郁症患者相比,未患有抑郁症的早泄患者很少有性欲减退和勃起功能障碍等事件的报道,极个别男性会发生神经性的不良反应包括兴奋和轻度躁狂,对于接受SSRIs治疗的患者必须注意其是否有双向抑郁障碍病史。

    随机对照试验的系统评价(SR)显示对于有抑郁/或焦虑症症状的患者而言,青年人的自杀意念或企图自杀的风险略有增加,但成年人没有。与此相反,服用SSRI非抑郁早泄男子自杀意念等风险并没有被发现。

    为了谨慎起见,对于18岁及以下的早泄患者及合并抑郁症的早泄患者特别是有自杀倾向的患者应把SSRIs类药物作为处方药品。患者应尽量避免突然停药或突然减少每日剂量,那样的话可能与SSRI戒断综合征有关。

    在性交前3-6小时按需服用氯丙咪嗪,帕罗西汀,舍曲林,氟西汀和氟西汀是温和有效的且患者耐受性良好,但大多数研究显示与日常治疗相比延迟射精时间大大降低。按需治疗可以结合其他的日常治疗或用于低剂量日常治疗的初步试验。

    利用SSRIs或TCAs治疗的主要缺陷限制是,当停止用药后早泄症状会反弹。此外,病人也不情愿尝试说明书未有明确标明用于早泄的治疗的药品。报告显示,30%的患者开始治疗时拒绝服用(帕罗西汀,10毫克的需要21天,20毫克每日服用),另外30%的在刚开始治疗时就会要求停止。给出的理由包括:不想采取一种抗抑郁药;低于预期的治疗效果;因为关系紧张而导致暂时性的性趣降低以及副作用。

    有1A级证据支持在治疗原发性早泄和获得性早泄时日常服用SSRIs类药物帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟西汀,三环类抗抑郁剂氯米帕明,和按需氯丙咪嗪,帕罗西汀,舍曲林有良好的疗效和安全性。

    治疗早泄时,无论是按需服用达泊西汀(必厉劲)(如果有的话)或每日服用非批准的SSRIs类药物的剂量都应该由临床治疗医师根据病人的需求评估决定。虽然一些性交很少的早泄患者可能喜欢按需治疗,但多数有稳定性关系的人可能更喜欢日常治疗的便利性。精心设计的偏好试验将对按需给药的作用提供更多的意见。

    在一些国家医师开处非批准类的药物处方可能会出现困难,因为监管部门会强烈反对未许可/批准的适应症的药物处方建议。显然,在这些国家会因为监管部门的反对应用这些未批准的药物而使得早泄的治疗会变的比较复杂。

 9.1.2 局部麻醉剂

    使用利多卡因局部麻药和/或丙胺卡因霜,凝胶或喷雾可以有效的适当的延缓射精。PSD502是目前在临床试验中利多卡因丙胺卡因喷雾。试验结果表明,治疗组报告IELT增加了 6.3倍和性生活满意度得到明显改善。由于独一无二的复合成份,该化合物很少有自身和性伴麻木感的报告,除非使用避孕套,否则其他局部麻醉剂都有显着的阴茎低血糖,麻醉和可能的阴道吸收以及由此产生的女性阴道麻木和性快感丧失。

    1B级证据支持在原发性早泄的治疗中按需使用局部麻醉剂的疗效和安全性。

9.1.3 PDE5抑制剂

    PDE5抑制剂,西地那非,他达拉非,和伐地那非,是治疗ED的有效药物。几位作者报告单独使用PDE5i或联合SSRIs治疗早泄。虽然有14对研究综述报告PDE5i用于早泄合并ED的治疗但并没有提供强大的经验证据支持,最近精心设计的研究确实支持了这些药物的潜在作用,提出了需要进一步的做基础研究的证据。

    有4d级证据支持按需或每日服用PDE5i对于患有原发性早泄但勃起功能正常的男性治疗的有效性和安全性。对于患有原发性早泄但勃起功能正常的男性不建议服用PDE5i,鼓励为更好的理解那些矛盾的数据而作的进一步的临床研究。

9.1.4 其他药物治疗

    利用中枢镇痛药盐酸曲马多或阴茎海绵体注射血管活性药物的治疗已有相关文献报道。按需使用25毫克的曲马多,治疗后IELT由基准点的1.17分钟升至为7.37分钟。另一项研究中,按需使用曲马多50毫克,,在治疗结束时导致IELT从基线19秒增加到243秒。与安慰剂组的15%的不良反应相比,治疗组有28%的患者在治疗中出现不良反应,主要包括恶心,呕吐和头晕。

有2D水平的证据支持这些药品的疗效和安全性,这些药品不被推荐用于早泄的治疗。

9.2 手术

    几位作者报道了采用手术方法降低阴茎感觉以治疗难治性或耐药性原发性早泄的方法,通过选择性阴茎背神经切断或透明质酸凝胶增粗隆大龟头。在新的研究结果报告前,手术在早泄治疗中的角色目前还不是很清楚。

    这些是4级证据,换而言之,目前还没有证据表明选择性阴茎背神经切除术和透明质酸凝胶增粗术对早泄的治疗有效果,外科手术有可能导致永久性的性功能丧失,目前此类疗法在早泄的治疗中不被推荐。

9.3 心理/行为学,联合医疗和心理学,以及教育的干预

    在早泄的治疗里,已经应用了很多很广的心理干预手段。大部分心理干预疗法的研究的主要形式都是非盲的,非对照的实验,均不甚符合的高水准循证医学研究的要求。文献集中在小到中规模的受到心理学治疗干预者的组间对比报告,基本上都是只有较少的,或者几乎没有随访。大多数实验中,积极治疗措施没有和安慰剂,对照组,以及观察等待组进行比较,最常使用的行为学治疗方法是挤压和停止-进行交替技术, 两种治疗都是用来指导男性去了解中等强度范围的性刺激。通过手淫刺激激发,性伴侣帮助手淫刺激激发,静止型性交,停止-进行型性交的系列练习步骤,男性获得了对中强度性快感的认知。虽然缺乏对照性实验足够的支持,这个程序逐步促使了IELT参数、性自信、自尊感的提升。

    较旧的非对照试验报道了挤压技术在治疗后立即发生的失败率为2.2%,随访治疗5年后发生的失败率为2.7%。这个结果未被重复。此外的其他报道指出成功率在60%到90%之间。Carufel 和 Trudel在一项近期的研究中指出,在IELT方面,与等待观察的对照组相比较,进行了行为学技术治疗的男性患者IELT有近8倍的提高。心理学干预也是为了在IELT之外发挥更多作用,比如说男性自身的状态,性伴侣的状态以及性方面人际关系。特别体现在1.男性对自己性表现的自信度增加和整个人的自信;2.减低的性相关的焦虑感 ;3.与性伴侣的沟通良好; 4,由于早泄而导致的各种心理相关问题得到一定的解决。

    有2B级别的循证证据在心理学行为学治疗干预方面做出了各种报道。

    有自然性的不确定的早泄症状者,包括不规律的不持续的过早射精,或者客观性的射精控制感的减退,都应该接受一定的指导。虽然IELT在正常范围内但是对自己的射精控制不满意的男性,可能比较需要心理咨询指导。对于这种临时性的亚型患者,需要更多的研究来定义心理治疗,教育指导等具有的治疗效率。  

    精神健康专家们在训练治疗早泄方面有着不同程度的兴趣。一般而言,所有的临床医生都应该能诊断,提供援助,并开具行为学训练处方等。倘若患者处境复杂,或者患者对于首次的干预没有什么特别反应,那么临床医师应该考虑去咨询一些性健康专科医生。

10.性伴侣的重要性

    对于成功的治疗而言,在治疗过程中,伴侣的参与是一个重要但并非必须的因素。某些患者不能够理解为何治疗需要将伴侣卷进来,有些伴侣也对于参与治疗感到很不情愿。然而,假如伴侣不参与进来,那么其实性互动关系的形式也不会有什么改变。一对合作的性伴侣可以帮助男人建立自信,加强性技巧,维护男性自尊,提高男性气质,而且主要是有效地学习了射精控制。这将会有利于互相的性互动关系,以及其他各方面的关系。没有关于使伴侣参与治疗ED的重要性的相关对照研究。可是有对于ED的治疗的回顾性研究,指出了集中焦点在人际关系方面在治疗中的重要。

11.医药和心理学联合治疗的益处

    有三份研究报道了结合药物学和行为学进行早泄的治疗。一份研究报道了在药物治疗之后序贯辅以行为学治疗。前三份研究了不同的药物,西地那非,西酞普兰, 氯丙咪嗪,以及在后一份序贯性研究中的帕罗西汀。药物与行为学治疗相结合,并和药物单独进行治疗相比较。研究中,结合治疗比药物单独治疗在IELT和中国早泄指数改善方面要好。

    对于勃起功能障碍,结合治疗比较单独药物治疗或者单独行为学治疗有效。在药物学治疗中没有参与的因素,在心理性治疗的过程中体现出来了,比如,1.患者的因素(焦虑、自信度);2.伴侣的性功能下降; 3.伴侣关系不良,存在矛盾,沟通不良等;4.社会性性规范(性脚本),性满意度;5,生活压力等。

    医学和心理学结合治疗尤其适用于后天形成的早泄,并可以观察到明显的心因性和社会因性干扰因素,或者是伴侣之间的关系在性方面起到很大的影响。对于ED、早泄并存的患者结合性的治疗能够很有效的对于心理性社会性因素方面起作用。

12.教育和指导的作用

    教育和指导对于没有接受治疗的早泄患者也是有所帮助的。提供对于早泄的流行病学以及普通人群的IELT方面进行一些科普教育也很有助于破除对于早泄的迷思。此外教育对于因为早泄导致恐惧性快感,而避免性生活,拒绝性相关话题讨论,以及拒绝性行为方面尝试的患者群可以有所帮助。教育和指导相关技术是专门用以建立患者性自信度,降低性焦虑,改善自己刻板的性模式。

12.1 原发性早泄

    原发性早泄似乎有这器质性的病因。所以医药干预结合基础性心理指导是首选的方案。然而假如是早泄导致了心理方面的,或者和人际关系的关切,那么在医药干预之外,还需要辅助以病状分级,伴侣指导咨询,人际关系咨询等治疗措施。

12.2继发性早泄

    推荐HCP使用结合实用的医药和心理学的方式。男性一般期望治疗出现立刻效果,所以医药学治疗以及类似于ED的相关症状改善是非常有益的。此外,早泄的相关指导,可以通过行为学练习可以帮助男性重新获得射精控制。说明了,受到限制的性行为模式,解决人际关系,可以对于继发性早泄有极大帮助。一旦男性的性自信度和射精控制获得了改善,那么药物的治疗和干预就可以减少或者终止了。

    此外,对于自然变异的早泄的教育,通过行为运动帮助患者改善射精控制能力,介绍限制的性行为类型,这些对于继发性早泄患者都有重要的帮助,一旦患者的自信心和自控能力有所改善,就有机会减少活停止药物治疗。

13 特别患者群

13.1早泄和并发性的ED

    最近期的数据显示,30~50%的ED患者经历了某种早泄困扰。ED患者需要有更高程度的自我刺激,来获得勃起,或者有意识地马上进入性交行为,以避免过早的疲软,便导致了过早的射精。这一般会协同某些ED患者高度的性焦虑,而更加恶化早泄。

    有证据表明了PED5抑制剂单独使用或者和SSRIs联合使用可以对于ED和并发性早泄患者症状起到有效控制作用。PED5抑制剂增强了勃起功能和IELT指数的增高之间的关系,说明了这些早泄的改善,原因还是归结于勃起功能的改善。

    虽然SSRIs对于伴有中度的ED兼早泄患者,起到了一些好的作用,但是和不伴发ED的人比较起来,他们对于治疗的反应还是比较差的。此外兼有中度ED的原发性早泄患者相对于中度ED的继发性早泄患者,对于治疗的反应要差一些。

    已经有1A级别的循证医学证据,支持了使用药物治疗ED的方式治疗早泄兼ED患者。有3C级别的研究,支持了使用药物治疗ED结合药物治疗早泄的治疗方案相结合,以治疗早泄兼ED。还是需要更多研究证据。

13.2早泄和甲状腺功能亢进

    虽然很多的甲亢患者经历了ED,但有很少的患者经历过早泄。Carani et al.发现了50%的甲亢患者有继发性的早泄。对于调节甲状腺激素的甲亢的治疗,包括使用抗甲状腺药物,放射性碘元素,甲状腺切除,可以有35%的患者射精功能获得恢复。然而委员会不推荐对于继发性早泄患者做常规的TSH相关检查。

13.3早泄和慢性前列腺炎

    虽然抗生素治疗慢性前列腺炎,改善了下泌尿道症状。但是还鲜有文献报道同时尚能对早泄和其他性方面功能失常产生治疗效果。虽然物理学和微生物学对于有射精疼痛或者伴随下尿道症状的前列腺相关检测是必须的,但是循证性还不足以支持对早泄患者做前列腺炎相关的检测。

14 结果

    在所有的治疗里,包括每日用药和所需剂量日程安排,患者的IELT指数都大概有了3到8倍的提升。同时,患者对于自我的射精控制评价也显著提升了。通过患者的角度来看,自我的射精控制感觉提升比较器单纯的IELT数据改善,是更为重要的结果。

    治疗结果用简单、简明、有效的问卷来做阐释,比如使用CGIC临床总体改变的印象量表。他调查患者:“与治疗前相比,你现在是如何描述您的早泄问题:非常糟糕、糟糕、有点糟糕、没有改变、有点好、好、非常好?”

    在关于达泊西汀对每一组CGIC值的改善的随机安慰剂对照双盲试验中,IELT的延迟的程度随着CGIC的比值升高。另外,CGIC的比值,和射精控制,性满意度之间有明显的正性关系,和性沮丧感之间呈现负性关系。对照组,是CGIC的变量中的最重要的因素。

15 基层医疗临床的作用

    基层医疗提供者是整个健康保健体系中和患者接触的第一线。它的作用包括了有关性问题的诊断与治疗,这些包括,1.对于没有诊断的症状,综合症,或其他健康相关问题的首次认知和评估;2.健康的提升,包括了疾病的预防,健康咨询,健康维护,患者教导,慢性疾患管理,患者法律代表;3.和健康保障体系合作,与患者有效地沟通,鼓励年老患者成为健康的伙伴。这种健康保障的样板不受到诊断,器官系统,问题根源的限制。

    一些患者有性方面的问题,基层医疗临床医生是患者的理想的帮助者,有以下几点原因。1.讨论和解决性相关问题时与患者的纵向和个人关系的价值。2.可以被全科医生在大体上阐释的与性问题相关的多种因素。3.长期随访的常规适合于确定是否患者的性功能异常获得了改善。PCP的主要的责任是确认早泄,并且使患者感到安心。首次的处理治疗可以由PCP制定,要求PCP有好的对于性方面问题的沟通技术,以及好的一线治疗。泌尿学家处理疑难症状。一个在性学术方面有所了解的好的精神健康学家,配合临床医生,可以提高成功率。主要通过以下几点:1解决性困局。2.梳理出重要病史。3.教导患者和伴侣。4.指导提升性质量的技术。5.帮助性双方解决人际关系。

    当管理治疗早泄患者的时候,性健康专家的帮助是比较适合于修改间期的。确定咨询是必须的几点是:1,在讨论和管理治疗手段方面基层医生们的自我感觉 2,心理社会因素在性问题中占得比例,3,首次干预治疗的成败。次级专业性帮助的所需要的场合有1,治疗失败,2 解剖和内分泌的复杂状态 3 性以及伴侣方面的复杂因素 4 严重心理问题 5 治疗医师需要帮助的时候。

    一个PLISSIT(知情同意,少量信息,特异性建议,密集治疗)样板的产物,ALLOW管理方式可以帮助PCP来和患者沟通指导。ALLOW指的是A询问病状,L确定病性和严重度,L确认自己的能力并可能建议患者寻求更专业的咨询治疗。O如果自我能力许可则询问详细信息,W承担治疗并和患者一起开始入手,ALLOW使治疗者自我掌握时间,和病人展开互动的咨询。

    基层医疗临床医师遇到一些需要帮助的时候,有两个选择方式。患者可以送去咨询性健康专家。考虑到附加状况,基层医师们认为还需要在进行深入治疗的时候,就给予这个方案。第二条选择是,告知患者去其他的医生处就诊,通常是性健康专家。在这些情况中,转诊缘由,病史,相关诊断等需要和患者一同递交。性健康专家会继续治疗,并告知基层医师随后的状态。基层临床医师可以告知性健康专家患者的参与度。

    基层医师和较有经验的性健康专家和会诊病人,是一种很好的患者管理方式。也有助于基层医师对于早泄有更多了解。好的治疗效果来源于好的医患沟通。基层和专家合作,可以优化诊疗。转诊,会诊最好形成程式书面固定有助于责任的明确。

16结论

    提供给基层医师和专家的相关指南应该清晰实用,按照循证医学的规范编辑。由国际性的跨学科的早泄研究专家学者小组制定并宣传。委员会应该按照牛津循证医学分级中心的规范,给文献分级。

    图2标明了早泄指南编委的相关文献。这些指南条文,明确了早泄的ISSM定义,并显示发病率比想象的要低。在心理学和生物学的早泄病因方面,有循证医学的数据支撑,同时,根据易感人群的流行病学,普通射精潜伏期的状况也标示出来了。图表描述了简明评估方案,回顾了一下有效诊治的问卷。最后,也标记出了最好的诊疗方式,有些和早泄直接相关,有些间接相关,均有益于患者。

    指南的发展是一个推陈出新的过程。需要回顾和创新。我们期待现行的研究可以更深入的引导医患走向早泄的病因研究和诊治。所以建议ISSM每四年更新修订指南。

    最后要指出的是,早泄,给一个男人,给一个家庭,甚至于他其他的各种人际关系都带来了非常深重的负担和压力。这是我们临床医师所要牢记于心的。我们希望,这些指南,可以帮助我们医生,更准确的诊治患者,提供优秀的医疗服务。

                           图2 早泄的推荐指南概括

主题

推荐

LOE

原发性早泄定义

射精往往或总是在插入阴道1  min左右发生;对大多数或每次插入阴道后,没有延长射精的能力;有消极的后果,例如烦恼、痛苦、沮丧或/和避免性的亲密接触等

1a

继发性早泄定义

没有充足而客观的循证医学的证据去定义原发性早泄,虽然有人认为可以用原发性早泄的标准定义它。

5d

早泄的发病率

数据分析显示1%-3%的人射精在1min之内

3d

平均射精潜伏期

多国家的研究显示,IELT的中位数为5.4 min;并且随着年龄的增长而降低。不同国家的IELT是不同的。

2a

生活的影响

对早泄病人及配偶生活质量存在着负面影响;并对其人际关系产生困难

1a-3a

病因

早泄的病因现在不完全清楚。目前为止,没有一个病因可以解释大多数早泄患者

 

评估

没有充足的证据在一般人群中筛查早泄患者;但是在ED患者中,推荐筛查早泄

5d

临床医生可以利用表2的问题;并且对其治疗史及心理史做评估。

5d

治疗的寻求及满意度是受病人的自我报告所决定的,故在临床实践中,早泄病人及伴侣对射精潜伏期的评价是被推荐的。

2b

PEP及IPE是被推荐的评价早泄的量表;特别是检测治疗的效果。

2b

大多数原发性早泄患者,体检是被推荐的,但非强制性的。

5d

继发性早泄,体检时强制性要求的;以便发现相关的/病因的疾病,例如ED,甲状腺功能异常及前列腺炎等。

5d

治疗

按需服用达泊西汀治疗原发性及继发性早泄的有效性及安全性以及被证实。在有些国家以及批准使用。

1a

非说明书按时服用SSRIs——帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀,及三环类抗抑郁药氯丙咪嗪;以及按需服用氯丙咪嗪、帕罗西汀在治疗原发性及继发性早泄的有效性及安全性已经被证实。

1a

按时局部应用局麻药在治疗原发性早泄的有效性及安全性被证实。

1b

按需或者按时服用PDE5抑制剂治疗非伴有ED的原发性早泄是安全及有效的;这与现有的证据是像矛盾的。用PDE5抑制剂治疗没有伴有ED的原发性早泄是不被推荐的;明白其中的冲突更多的寻找医学的证据。

4d

曲马多治疗早泄不被推荐。

2d

存在一些证据证实了心理/行为疗法治疗早泄的有效性。

2b

药物及心理/行为疗法联合应用治疗继发性早泄可能是显著的;这里存在着一种社会心理因素——早泄患者及其伴侣倾向药物治疗,并最终获得成功。

2a

治疗伴有ED的早泄,采用ED药物疗法是有可靠证据的。治疗伴有ED的早泄采用ED药物疗法联合早泄药物疗法证据水平使 3c。

1a

选择性阴茎背神经切断术及阴茎头透明质酸凝胶填充增粗术可能导致永久性的丧失性功能;所以并不推荐。

4

治疗结果

治疗早泄的结果可以归结为就像CGIC  (the Clinical Global

Impression of Change )提出的一个简单、简洁及有效的一句话:与治疗前相比,你现在是如何描述您的早泄问题:非常糟糕、糟糕、有点糟糕、没有改变、有点好、好、非常好。

1b

详细病情咨询可以加王鸿祥医师的公众微信号:Dr_WHX(添加时请说明看过什么病及真实姓名、就诊时间以及就诊号,否则一律不加号。由于王医生平时工作繁忙,微信不能第一时间回复请耐心等待。)

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