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柳庆君 三甲
柳庆君 副主任医师
璧山人民医院 耳鼻咽喉头颈外科

夏秋季节,警惕疱疹性咽峡炎

夏天已经来了,秋天也已不远,我们祖国的花朵们,需警惕疱疹性咽峡炎。这个病,我在重庆儿科医院读本科时经常接触,当我后来从事耳鼻喉工作时,我发现耳鼻喉科大夫则基本不诊断该病,或者容易将该病直接诊断为:急性咽炎或上感。实际上,虽然疱疹性咽峡炎也可以是一种上呼吸道咽部的急性感染,但比较起一般的急性咽炎来说,还是有非常显著的特点,分类的不细致则导致治疗的缺乏针对性,直接影响了疗效。重庆市璧山区人民医院耳鼻咽喉头颈外科柳庆君

疱疹性咽峡炎的表现有哭闹,发热,淋巴结肿大,拒绝进食等,体格检查可以看到咽峡部散在分布的白色浅溃疡,周围色红,疱疹则一般看不到,状如:玫瑰花瓣上的小豆腐渣。客观的说,由于学科发展的原因和传统的影响,如同儿科医生经常把扁桃体分泌物潴留误诊为化脓性扁桃体炎一样,耳鼻喉科医生经常漏诊疱疹性咽峡炎

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误区1: 细菌性急性咽炎,该病有发热,有淋巴结肿大,非常容易考虑为细菌感染,当然,细菌的继发性感染也确实很常见,但原发感染,却是病毒,所以治疗原则,首先还是按照病毒感染进行辨证施治,一味强调抗生素的使用,并无益处。所以,但凡遇到7岁以下儿童有类似症状,耳鼻喉科大夫当慎之又慎。

误区2:疱疹性咽峡炎是由疱疹病毒引起的。这是一个人人容易犯的错误,我们查查人疱疹病毒的分科,发现,疱疹病毒科是一种DNA病毒,可在人类和动物上造成疾病。目前已知在这科中有八种病毒可造成人类疾病,这类病毒被统称为人类疱疹病毒(Human Herpesvirus),简称为HHV。
HHV-1 = 单纯疱疹病毒第一型(Herpes simplex virus-1,HSV-1)主要引起口唇疱疹,咽炎,角膜结膜炎和散发性脑炎。
HHV-2 = 单纯疱疹病毒第二型(Herpes simplex virus-2,HSV-2)主要引起生殖器疱疹,但在临床上也有相反情况。
HHV-3 = 带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV),会引起水痘和带状疱疹。
HHV-4 = Epstein-Barr virus,即EBV,是一种淋巴细胞病毒,会引起伯奇氏淋巴瘤和鼻咽癌。
HHV-5 = 巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)
HHV-6 = 全名是玫瑰疹病毒(Roseolovirus),会造成第六症,即小儿急疹(婴儿玫瑰疹)。
HHV-7 = 与HHV-6相近,引起的症状也大致相同。
HHV-8 = 是猴病毒属,全名为Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus,简称作kSHV,在卡波西氏肉瘤中可发现。

需要警惕的是HHV和乳头瘤病毒HPV不同。查阅这些我们发现,引起疱疹性咽峡炎的病毒,并不属于疱疹病毒科,到底是什么导致该病呢?

真正的凶手:柯萨奇病毒。

很多不学医的人都会为这个奇怪的名字而感到纳闷,这也要归功于美利坚合众国的人民对历史地理的敬畏。如同命名军团菌与退伍老兵有关系一样,柯萨奇实际是美国的一个地名。以为最先在那里被确认,就起了这个名字,如果最先在汶川发现,也可能就叫汶川病毒了。

柯萨奇病毒另一个让人误会的地方就是其本身属于肠道病毒,但并非仅仅通过消化道传染,而常常通过呼吸道传染。柯萨奇病毒感染的治疗要用到一个药物,叫潘生丁,就是双嘧达莫,这又让外科医生傻眼了,双嘧达莫本来是是一冠脉扩张及抗血小板凝聚药,近年来发现此药有广谱抗病毒作用,对多种DNA及RNA病毒均有抑制作用,且不干扰宿主细胞的RNA合成。目前临床上用于治疗多种病毒感染所致的疾病,取得了良好的效果。这种使用方法如同西咪替丁和雷尼替丁调节免疫力而不是用来减少胃酸分泌,以及大环内脂类小剂量长期治疗的免疫调节作用一样,属于剑走偏锋,但效果不错。

治疗方法与预后:柯萨奇病毒有自限性,一般过一段时间就会好,而且对同一种亚类的病毒具有终身免疫力。大夫和家长需要做的,就是清热解毒,多摄入维生素,口服潘生丁,漱口,病毒唑喷雾等,怀疑细菌感染,也可以加一些抗菌素等。 但是,在诊治该病的同时,一定不要忘记看看孩子的手上,脚上有没有类似的疱疹,眼睛有无充血,因为还需要排除咽结合膜热和手足口病。

手足口病是一种通过呼吸道、消化道、密切接触而传播的丙类传染病,传染性强,个别病例易发展为重症,死亡率较高。根据卫生部公布的疫情:全国2009年手足口病发病人数为:1155525人,占甲乙丙类传染病发病总数的19.6%,占丙类传染病发病总数的48.2%,死亡353人;2010年手足口病发病人数上升至1774669人,占传染病发病总数的27%,占丙类传染病发病总数的55%,死亡905人,死亡人数上升至2009年的近三倍。2011年手足口病发病率仍居高不下,三年来始终位居丙类传染病发病人数的第一位。
手足口病和疱疹性咽峡炎是不是一个病呢?
手足口病和疱疹性咽峡炎是由多种肠道病毒病毒所引起 :
1、新肠道病毒71型(EV71)最为常见可引起手足口病的爆发流行,死亡率最高。
2、柯萨奇A组(Cox)A5,A10, A16,  A19,以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒, 可以引起手足口病,以CoxA16 和 EV71最为常见。
3、疱疹性咽峡炎也是由柯萨奇及埃可病毒所引起传染病,最常见的为9型柯萨奇A组病毒(1、2、3、4、5、6、8、10及22),其它柯萨奇A组病毒、某些型柯萨奇B组病毒以及9、16、17型埃可病毒也偶有发现。偶尔也有其他肠道病毒所引起。
手足口病和疱疹性咽峡炎都是由肠道病毒引起的,为什么疱疹性咽峡炎不能诊断为手足口病呢?
根据卫生部2010年手足口病法防治指南中关于手足口病的临床诊断标准:
1、在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
2、发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现,可伴有上呼吸道感染症状。部分病例无发热。
3、极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。
4、无皮疹者,不宜诊断手足口病。
因此一旦发现患儿有上述症状就要提高警惕,尤其是发病急、症状重的孩子一定要在最短时间内到专科医院或感染门诊就诊,以免延误病情,出现严重后果。
手足口病和疱疹性咽峡炎都是由肠道病毒引起,只是表现的部位不同或感染的病毒类型不同而已。单纯疱疹性咽峡炎,根据卫生部诊断标准:无皮疹者是不能够诊断手足口病的。门诊中有很多疱疹性咽峡炎的病人,他们大多工作生活在人群聚集的环境,还有一家子都得了疱疹性咽峡炎。这是因为疱疹性咽峡炎本身就有较强的传染性,能通过不同的途径感染。孩子得了手足口病和疱疹性咽峡炎,大人一样能够被传染,只不过大人表现的症状轻或是隐性感染。反之大人隐性感染后也一样能传染给孩子。成人大多不发热,个别家长手足也出现疱疹,有的是因为嗓子痛、咳嗽,来就诊时大约都拖了5-7天了,错过了早期抗病毒治疗的最佳时期。

真诚赞赏,手留余香
柳庆君
柳庆君 副主任医师
璧山人民医院 耳鼻咽喉头颈外科
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