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李红岩 三甲
李红岩 主任医师
河北医科大学第三医院 胃肠外科

慢性便秘的内科治疗

慢性便秘患者的临床表现具有多变性及反复性,且具有较大的个体差异。由于与IBS有关的病理生理因素是多方面的,目前尚不能以单一的病理生理机制来解释复杂的临床症状。还未找到有效的治疗方案,仍然没有一种药物对慢性便秘患者的治疗完全有效,因此,在治疗时应依据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的原则,采取综合性的治疗措施,包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症处理。河北医科大学第三医院胃肠外科李红岩

一、心理学治疗

心理社会因素在慢性便秘的发病中起着一定的作用,是导致症状的诱发、加重及持续的不可忽视的因素。因此,采用心理行为干预手段是治疗的辅助方法。所谓心理学治疗是指运用心理学理论及技术,通过言语、表情、举止行为等手段来改变患者不正确的认知活动、改善患者精神心理障碍及异常行为的治疗方法。心理学治疗要求医生遵循科学的原则,极富同情心的去纠正患者对疾病的不良认知及应对策略,帮助患者了解自己所忠疾病的良性本质,建立对疾病的正确认知,提高患者对与症状发作有关的应激事件的应对及耐受能力,改善患者的生活质量。以重建正确认知为目标的认知治疗应该具有针对性,应作为药物治疗及其他治疗措施的基础。

二、饮食治疗

个体对进餐所产生的复杂反应普遍存在差异,因此,建议那些与食物不耐受关系明显的患者对饮食种类的选择应进行认真评估,尽量避免使之产生胃肠不适的食物。以往认为增加饮食中纤维素含量的建议,从文献中发现此建议难以实现其治疗作用,故应依据个体对纤维素的反应状况,调整对纤维素的摄入,并富有足够量的液体。若以产气过多为主要症状者应制定减少产气的饮食,如洋白菜、豆类等食物。

三、药物治疗

治疗药物主要包括调节肠道运动功能,纠正内脏感觉异常及改善中枢情感的药物。

    1.调节肠道运动功能的药物  胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂  肠平滑肌运动是由平滑肌细胞完成的,在神经体液、肽类激素等调控下的肠平滑肌细胞生物电活动是肠运动的生理学基础。肠平滑肌细胞内Ca2+浓度水平是影响平滑肌运动的重要因素,当细胞内Ca2+浓度增高时,平滑肌收缩运动增强。细胞内Ca2+浓度的维持是依靠钙离子通道的协调作用来完成的,调控离子通道的药物可以有效的调节肠平滑肌的收缩和舒张活动。

    (1)匹维溴胺(pinaverium bromide,得舒特decetel):是一种具有强肌亲和性和弱神经亲和性的四价氨大分子化合物,可与肠平滑肌细胞表面L通道的双氢吡啶位点结合,阻断Ca2+内流,发挥对肠平滑肌的松弛作用。适用于治疗IBS腹泻型及便秘型患者,对缓解腹痛具有一定疗效。每次50mg,每日3次,饭时口服。疗程以6-8周为宜。

    (2)奥替溴胺(otilonium bromide,斯巴敏sparnomen):为四价氨化合物,具有类似钙离子通道阻滞剂的作用机制。该药可选择性作用于远段肠管,调节肠平滑肌细胞外Ca2+与细胞内钙池之间的流动,改善排便紊乱。该药具亦有纠正内脏感觉异常、降低肠管敏感性,缓解腹痛、腹胀症状的治疗作用。每次40mg,每日3次口服。疗程以6-8周为宜。

    (3)多离子通道调节剂:曲美布汀(trimebutine maleate)是作用于钾、钙离子通道的胃肠平滑肌运动调节剂,是一种外周性作用的脑啡肽类似物,通过抑制非钙依赖性钾通道、钙激活性钾通道及短暂自发性钾外流,阻滞钾通道激活引起的Ca2+通过钙离子通道进入细胞内,使细胞内Ca2+浓度下降、细胞内储存Ca2+减少。处于不同状态的钙离子通道与曲美布汀的亲和力不同,可表现出抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用。

    (4)舒丽启能(cereki non,马来酸三甲苯丁氨酯):适用于IBS便秘型及腹泻型患者,每次200mg,每日3次口服。疗程6-8周。

    (2)援生力维(马来酸曲美布汀片)  每次100mg,每日3次口服。

    2.促动力药  促动力药物是指能够恢复或增加已减弱的消化道运动,促使胃肠内容物顺行性转运的药物。理想的促动力药物应该是治疗有效、应用安全,长期服用不良反应少。

    (1)西沙必利(cisapride,普瑞博思prepulsid):为呱啶苯甲酰胺衍生物,通过选择性作用于肠5一HT受体,促进肠肌间神经节后胆碱能神经释放乙酰胆碱,增加食管、胃、小肠及结肠的推进性收缩运动,具有全胃肠道的促动力作用。西沙必利适用于IBS便秘型患者的治疗,可缓解便秘、腹痛等临床症状。每次5-10mg,每日3-4次,饭前15-30min口服。因该药可能引起QT间期延长,故应慎用。

    (2)替加色罗(tegaserod,泽马可zelmac):是新的5-HT4受体激动剂,属氨基胍吲哚类化合物,部分选择性作用于胃肠道5.HT。受体亚型,对以便秘为主的IBS患者具有加速小肠及结肠传输的作用。临床试验研究证实,该药可有效缓解IBS便秘型患者的腹痛、腹胀

及便秘等症状。近期研究还证实,替加色罗对内脏感觉性具有调节作用。

    (3)普卡必利(prucalop ride):为另一种选择性5-HT4受体激动剂,属苯并呋喃衍生物。临床研究显示该药可显著缩短结肠转运时间,而几乎不影响胃及小肠的转运,不影响内脏感觉。曾有望应用IBS便秘型患者的治疗,但由于动物研究发现其可能具有肠道致癌性,故停止Ⅲ期临床研究。

3.通便药  广义上可以将通便药理解为促动力药,通过增大肠内容物的容积、增加水分及刺激肠壁神经,达到促进结肠的推进运动、加快结肠内容物的转运及增加排便次数的作用。通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂,目前认为应慎用或尽量避免应用刺激性泻剂,而提倡应用膨胀性泻剂。膨胀性泻剂包括植物性或半合成纤维素,该类药物在肠内极少被消化,具亲水性,吸水膨胀后形成胶状,使肠内容物变软,体积增大,刺激肠壁反射性的增加肠蠕动。

    (1)甲基纤维素(methyl cellulose):为半合成的纤维衍生物。

    (2)欧车前子类(plantago psylilum):富含植物粘液及半纤维素,可结合水分而增加粪便量,如卵叶车前草(Ispaghula,舒立通agiolax)、康赐尔等。

    (3)福松(forlax):以聚乙二醇4000为主要成分,通过增加粪便含水量而增加粪便量。

    (4)乳果糖(lactulose):为一双糖,在结肠内经细菌分解形成乳酸及醋酸,调节肠腔内环境促进肠管蠕动。该药更适用老年人。

    4.纠正内脏感觉异常的药物

    (1)5-HT3受体拮抗剂:5-HT3受体存在于肠神经元、外周传入神经及中枢部分,对这些受体的拮抗可降低内脏感觉敏感性。

    (2)替加色罗:作为新的一种5-H1r4受体激动剂具有促动力和降低内脏感觉敏感性的双重作用,可用于伴有明显腹痛的IBS便秘型患者的治疗。

    (3)生长抑素及其类似物生长抑素:(sama’tostatin,施他宁sti lamin)及其类似物奥曲肽(octreotide,善宁sandostatin)具有缓解躯体和内脏疼痛的作用。有研究表明奥曲肽可增加结肠感觉阈值,改善不适和疼痛。

    (4)阿片肽受体激动剂:μ、δ、К阿片肽激动剂均具有缓解内脏痛觉的作用,其中К受体激动剂fedotozine无吗啡样中枢作用,不影响胃肠运动,可能是具有肠道感觉过敏而胃肠运动正常的IBS患者较为理想的治疗药物。

    5.改善中枢情感的药物  IBS患者常具有精神心理障碍,某些正性或负性生活事件均可导致患者中枢情感方面的改变,IBS患者对应激刺激的反应较正常人更为敏感、强烈和持久,这种反应与其临床表现关系密切。因此,对IBS患者的药物治疗应包括抗抑郁、焦虑治疗。

    (1)抗抑郁药:对伴有抑郁精神症状的IBS患者应考虑试用小剂量抗抑郁药物治疗,以帮助改善胃肠道症状。此类药物如阿米替林(amitriptyline)、氟西汀(fluoxedne)、帕罗西汀(paroxetine)等。

    (2)抗焦虑药:对伴有严重焦虑精神症状的IBS患者,在治疗中可考虑与抗焦虑药的联合治疗,此类药物如安定等。

    6.其他

    (1)胆囊收缩素(CCK)拮抗剂(IoxigIumjde):可选择性作用于消化系器官,延长肠内容物通过时间。loxiglumide与其右旋异构体(dexloxiglumide)的未来研究将重点放在降低内脏痛觉敏感性方面。

    (2)利普安(leuprolide):为促性腺激素释放激素的九肽类似物,通过中枢神经系统和肠道神经系统影响胃肠动力,其作用类似西沙必利,有助于乙酰胆碱的释放。临床上可用于在月经期出现IBS症状或症状加重的女性患者。

(3)微生态制剂:亦有临床试验研究显示应用调整肠道菌群的胃肠微生态制剂可能对IBS的治疗有益。

(4)局部用药:目前国内多主张使用“复方角菜酸酯栓”,利用其能涂布于粘膜表面和包裹粪便的润滑功能达到粪便易于排出的目的,另外复方角菜酸酯栓中的有效成份的粘膜保护作用,亦可使由于粪便潴留、压迫直肠粘膜导致的“粪便性直肠炎”得以缓解、愈合,从而减轻、消除患者的残便感、肛门坠胀感等症状。

李红岩
李红岩 主任医师
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