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这周又做了个重症、复合手术,经验交流

王进 主任医师 北大医院 心脏外科
2009-06-30 1459人已读
王进 主任医师
北大医院

男性77岁,今年2月心梗,当时超声心动图显示:LVEDD 6.1厘米,LVEF 不足20%,二、三尖瓣重度反流,主动脉瓣中度反流,室壁瘤形成。冠脉造影显示三支病变,前降支和对角支几近闭塞。

心梗后三个月再行超声心动图检查,略有改善。LVEDD 5.6厘米,LVEF 32%,二、三尖瓣重度反流,主动脉瓣轻~中度反流,室壁瘤不明显,但左室及心尖运动差。北京大学第一医院心脏外科王进

心脏扩大,左室及心尖运动差,心肌水肿仍未完全消退,质脆。全身肝素化,建立体外循环。转机,逆灌效果差,探查见冠状静脉窦菲薄,有撕裂。马上打开升主动脉进行分侧灌注,停跳满意。同时探查主动脉瓣无反流。以大隐静脉序贯搭左室后支及对角支,以大隐静脉搭前降支,并遂行桥灌。5/0Prolene线带垫片仔细缝补冠状静脉窦。关闭升主动脉切口。打开房间隔、左房顶,见二尖瓣前瓣脱垂明显,剪除,保留后瓣。测量后,将27号人工生物瓣缝合于瓣环上。关闭左房后行三尖瓣De Vega成型。注水试验满意。开放阻断,主动脉根部插针吸引,心脏自动复跳。关闭右房切口,升主动脉侧壁打孔行近端吻合。后平行充分后停机、鱼精蛋白中和、准备撤体外循环时,IABP辅助下血管活性药用量仍很大,心电图不稳定,血压亦波动剧烈。前降支静脉桥内发现血栓。考虑为前降支血管条件差,流量差所致。马上重新肝素化、转机、阻断。在原吻合口远端1cm处重新探查并行远端吻合。近端与序贯桥行Y型吻合。重新排气,开放阻断,自动复跳。仍以IABP辅助,适量血管活性药及起搏器辅助。心电、循环稳定。减流量停机顺利,撤体外循环,鱼精蛋白中和。仔细止血关胸,安返CSCU。

术后当晚:PAWP 13,CO 2.16,CI 1.3,SVRI 4547, PVRI 983

术后次日:PAWP 17,CO 1.57,CI 1.95,SVRI 6057, PVRI 761

术后两天:PAWP 28, CO 2.79, CI 1.68, SVRI 3854, PVRI 523

术后三日:PAWP 18, CO 3.54, CI 2.13, SVRI 2700, PVRI 675

术后五日:PAWP 14, CO 3.48, CI 2.1, SVRI 2746, PVRI 496

术后早期曾有室速出现,对症处理。四天拔除气管插管,五天撤除IABP,七天转出CSCU。

经验交流:

1.心梗对心肌、心功能的打击是巨大的,尽管心梗三个月后,大部分水肿消退,应激反应释放出的炎性介质基本消退,但仍可看到心肌质脆,给探查和手术操作带来困难;

2.近年来患者血管条件、心功能及一般状态远不及几年前,心梗并发症也日渐增多,可详见前面的博文;

3.“世界上没有无缘无故的恨,也没有无缘无故的爱”,更没有无缘无故的循环难以维持。这时对手术效果的判断,需要一定的临床经验和随机应变的能力。多数情况下可能需要在原本没有计划搭桥的血管上行再血管化,但有时是桥血管因各种原因流量差,可以在其远端再次重新吻合,但会增加手术和体外循环时间。特别对于心功能差的患者,有很多新手因经验不足、心存疑虑或决心难下,反而延误了病情;

4.对于本例患者,二尖瓣重度返流是明确的心梗并发症,且即使再血管化也难以转复。要果断地行瓣膜置换手术;

5.对于这类重症患者是否应积极手术治疗,我个人观点是:心梗并发症目前无法同期用介入治疗完成,而且如果不积极手术,短期内会因心梗并发症导致心衰加剧,危及生命。在外科手术同期完成了再血管化和妥善处理了瓣膜返流后,心功能会有本质的改善,远期预后和生活质量都有了保障。

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王进 主任医师

北大医院 心脏外科

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