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王剑 三甲
王剑 主任医师
吉林市人民医院 皮肤科

艾滋病的临床表现

临床表现

无症状感染 — 据估计10%-60%的早期HIV感染者没有症状[1],不过,确切的比例很难估算,这是因为患者通常因为有症状而就诊,所以无症状感染通常仍未被发现。一项研究纳入50例急性感染者,这些患者由高危个体的前瞻性病毒检测确定,然后每周随访2次,在感染后4周内几乎所有患者都报告有至少一个症状或体征,但这些症状或体征主要是短暂、非特异性,且在研究以外的情况下不太可能使个体来就诊[2]。在这一期间的1周2次的所有研究就诊中,仅29%的就诊中受试者会诉有症状。

艾滋病
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急性和早期HIV感染:临床表现和诊断
Author:Paul E Sax, MDSection Editor:John G Bartlett, MDDeputy Editor:Allyson Bloom, MD
翻译:韩宁, 副主任医师
Contributor Disclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至: 2016-11 . | 专题最后更新日期: 2016-05-25.
There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的 英文版本。
引言 — 急性人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染可表现为单核细胞增多症型综合征并伴随一系列非特异性症状。如果没有高度怀疑为本病,临床医生经常会漏诊。在某些情况下,早期HIV感染可能没有症状。

急性和早期HIV感染的临床表现和诊断总结在此。早期HIV感染的发病机制、流行病学及治疗将单独讨论。 (参见“Acute and early HIV infection: Pathogenesis and epidemiology”和“急性和早期HIV感染:治疗”)

定义 — 急性期、近期及早期HIV感染这些术语,被文献用于指初始感染病毒后的不同时间间隔。在本专题中,我们用“早期HIV感染”这一术语来表示受到HIV感染后大约6个月。我们用“急性HIV感染”这一术语来表示有症状的早期感染,这也是临床实践中的常见用法。

临床表现

无症状感染 — 据估计10%-60%的早期HIV感染者没有症状[1],不过,确切的比例很难估算,这是因为患者通常因为有症状而就诊,所以无症状感染通常仍未被发现。一项研究纳入50例急性感染者,这些患者由高危个体的前瞻性病毒检测确定,然后每周随访2次,在感染后4周内几乎所有患者都报告有至少一个症状或体征,但这些症状或体征主要是短暂、非特异性,且在研究以外的情况下不太可能使个体来就诊[2]。在这一期间的1周2次的所有研究就诊中,仅29%的就诊中受试者会诉有症状。

时间进程 — 有急性症状性感染的患者,从HIV暴露到出现症状之间的通常时间为2-4周,不过,也已观察到长达10个月的潜伏期[3]。在一项评估HIV感染后病毒动力学的研究中,观察到刚好在病毒血症达到峰值之前症状和体征的频率最高,这大约是在最初检测到病毒RNA后2周[2]。感染途径及感染的病毒量可能影响病毒血症达到峰值的时间和潜伏期的长短。

HIV急性感染相关的大多数症状可自行消失;然而,这些症状的严重程度和持续时间在不同患者间存在较大差异。

体征和症状 — 急性症状性HIV感染时可能出现多种症状和体征。这一系列的症状亦称为急性逆转录病毒综合征。已发表的病例系列研究一致报告,最常见的表现是发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹、肌痛/关节痛、腹泻、体重减轻,以及头痛(表 1)[2,4-7]。对于急性的HIV感染,以上这些症状没有一个具有特异性,但是某些特征,尤其是症状持续时间延长和存在黏膜溃疡则提示HIV感染。

研究发现,除了这些更为常见症状以外,急性或早期HIV感染患者中也会出现许多其他症状。一项前瞻性研究纳入290例此类患者,认为74例(26%)患者有非典型症状表现,包括机会性感染和中枢神经系统表现[7]。

存在症状且症状严重程度的增加和症状持续时间的延长,似乎是预后不良的因素[8-10]。例如,一项研究纳入218名女性性工作者,根据纵向筛查,她们都有明确的HIV血清转化的日期记录,中位随访4.6年后发现,在急性感染时出现的症状每增加一个,总体死亡率风险都升高[10]。重要的是,这些数据是在没有得到HIV治疗的患者中收集的。

全身症状 — 发热、乏力和肌痛是急性HIV感染患者报告的最常见症状[2,8,11]。绝大多数有症状的急性HIV感染的患者发热时的体温为38-40℃[5,9,12-14]。在一项纳入41例患者的研究中,报道的平均最高体温为38.9℃[15]。

淋巴结肿大 — 无触痛的淋巴结肿大(主要累及腋窝、颈部及枕淋巴结)也很常见。淋巴结肿大通常在病程的第2周发生,同时出现对HIV的特异性免疫应答。在急性表现后,淋巴结体积减小,但是通常存在持续的轻度淋巴结肿大[14]。也可发生轻度的肝脾肿大[16]。

口咽部表现 — 咽痛是急性HIV感染的常见表现。体格检查可发现咽部水肿和充血,通常不伴扁桃体增大或渗出[17,18]。然而,也有单侧或双侧扁桃体炎的描述[7]。

有疼痛感的黏膜皮肤溃疡是急性HIV感染最独特的症状之一。表浅、边界清楚的溃疡,基底部为白色,周围环绕一层薄的红色区,可出现于口腔黏膜、肛门、阴茎或食道[19]。这些溃疡病变可能反映了急性HIV感染相关的黏膜皮肤疾病[14]或者同时发生的性传播感染,例如单纯疱疹病毒感染、梅毒或软下疳[20]。一项研究纳入10例有男-男性行为者(men who have sex with men, MSM),均有急性HIV感染且黏膜皮肤溃疡局限在一个部位,可能传播病毒的性行为时涉及的部位可发生溃疡。 (参见“性传播感染的预防”)

另一项研究纳入16例有急性HIV感染伴吞咽痛的男性,内镜检查提示所有的患者都有食道溃疡,直径为0.3-1.5cm[21]。8例患者的溃疡处取组织进行电子显微镜检查显示有病毒颗粒,其形态与HIV相符;1例患者的溃疡处组织进行病毒培养,HIV呈阳性。

皮疹 — 广泛性皮疹也是症状性急性HIV感染患者的常见表现。发疹通常发生于出现发热后48-72小时,持续5-8日。上胸部、颈部及面部是最常受累的部位,不过,头皮、四肢包括手掌和脚掌也可能受累。皮损通常较小(5-10mm)、界限清楚,为椭圆形或圆形,粉色至深红色的斑疹或斑丘疹[19]。水疱性、脓疱性及荨麻疹性皮疹也有报道[18,22],但远没有斑丘疹样皮疹那样常见。瘙痒不常见,如果存在也仅为轻微。

皮损处组织病理学表现为非特异性,皮损的活检通常并不能帮助做出急性HIV感染的诊断。表皮正常,真皮可见散在的淋巴细胞浸润,主要在浅表的血管丛周围[16]。

胃肠道症状 — 由于胃肠道在急性感染期是主要的靶器官,急性HIV感染的患者经常会主诉恶心、腹泻、厌食及体重减轻,平均减少5kg。更加严重的胃肠道表现似乎罕见,包括胰腺炎和肝炎[23,24]。

神经系统表现 — 常描述为眼眶后疼痛的头痛,并随眼睛运动而加剧,经常伴随急性HIV感染出现。也有急性HIV感染的更严重神经系统表现的报道,但是不常见[7,25]。

发现的第一种严重神经系统综合征为无菌性脑膜炎,出现严重头痛、脑膜刺激征、畏光及脑脊液分析显示淋巴细胞增多[26,27]。一项研究纳入41例有症状的急性HIV感染患者,10例(24%)有提示无菌性脑膜炎的症状和体征[15]。24例同意行腰椎穿刺(中位时间为HIV血清转化后51日)的患者中,12例的脑脊液中培养出HIV。

罕见情况下,急性HIV感染可能伴有自限性脑病。一项报告介绍了2例患者在HIV血清转化的同时出现发热、明显的人格改变、意识模糊,其中1例病例还有强直/阵挛性发作[28]。另一项报告介绍了1例有脑病和脊髓病变征象的急性感染患者,包括下肢痉挛、双侧伸性跖反射及尿储留,并进展至上肢痉挛和无力[29]。

急性HIV感染也可能累及周围神经系统。例如,一项报告介绍了2例患者分别在有症状的急性HIV感染后1周和20周出现吉兰-巴雷综合征[30]。也有面神经和臂神经麻痹的报道[22,31,32]。

其他 — 除了主诉有干咳,肺部表现在急性HIV感染期并不常见。这种情况下罕有肺炎的报告,其表现为咳嗽、呼吸困难和缺氧,而无其他的感染性病因的证据[33,34]。这2例患者的胸片显示间质性标志增加。对1例患者进行了支气管肺泡灌洗,发现主要为CD8+淋巴细胞。

急性横纹肌溶解和血管炎是其他的不常见表现[35,36]。 (参见“病毒性肌炎”)

机会性感染 — 虽然机会性感染通常发生在HIV感染疾病的晚期,但也可罕见地发生在早期HIV感染的CD4淋巴细胞暂时性减少时[37]。一项单中心研究纳入10年间290例诊断为急性或早期HIV感染的患者,21例出现机会性疾病[7]。

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