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李阳 三甲
李阳 住院医师
北京301医院第三医学中心 消化内科

生食蔬菜引起了消化道出血?

三天前,我值夜班的时候,老马被急诊科的医务人员用平车推进了住院部病房。

马某,男,58 岁,黑便一周,没有呕血,在急诊查的血红蛋白是 50 g/L。

50 g/L,这提示着重度贫血,有输血指征。

我清晰地记得老马那时躺在监护室的病床上,面色苍白,精神萎靡,连回答问题的力气都没有,黑便一周,老马的病情已经非常严重,入院后,我赶紧为老马申请输血,并给予了抑酸护胃和止血治疗。

第二天一清早,按照处理消化道出血的流程,老马进行了胃镜检查。

病因不明 病情发展

黑便伴贫血,在临床上,很大一部分患者是罹患消化性溃疡所致,再加上老马有长期口服「阿司匹林」的病史,经常感到上腹部隐痛不适,所以我更加胸有成竹。

一旦明确是消化性溃疡,如果没有活动性出血,治疗三四天后就可以出院。类似情况处理的多了,医生有时候就像个机器,不用太动脑子,只要小心翼翼就行。

但是胃镜结果出来以后,我却大吃一惊。从食管到胃再到十二指肠,虽然检查者前前后后左左右右看了很多遍,但始终没找到出血部位。

慢性浅表性胃炎。望着胃镜诊断报告,我当然知道,这不可能是导致出血的罪魁祸首。如果找不到出血病因,患者很有可能再次出血。

不是消化性溃疡?难道真是急性胃粘膜病变?

患者有长期口服「阿司匹林」的病史,在临床上,阿司匹林导致急性胃粘膜病变的情况很多见,但是一夜之间,整个急性状态就被彻底完全纠正,很明显,这样的解释有点牵强。

果不其然,住院第三天,老马再次出血。这次出血量显然更大了,与之前的黑便不同,开始出现大量的鲜血便。

输血后原本上升的血红蛋白,再次直线下降,住院三天,老马已经输了整整6个单位的浓缩红细胞,特别是再次出血,让患者和家属越发的紧张和不理解。这个时候,只能一边安慰患者,反复和家属沟通,一边积极治疗,寻找出血病因。

检查正常 陷入僵局

已不止第几次翻开老马的住院病历了,我希望不放过任何一个细节,住院三天,老马做了很多检查,胃镜、胸片、心电图、腹部彩超、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。

这些都没有发现问题。

我于是开始使用排除法,在临床上,导致消化道出血的有三种常见病因,食管胃底静脉曲张破裂出血,但这发生在肝硬化病人身上,通过检查,老马没有肝硬化。胃十二指肠球部溃疡,急性胃粘膜病变,通过检查都排除了。

上消化道没有问题,会不会是下消化道。

在临床上,右半结肠的出血是可以出现黑便的,和家属沟通后于是完善急诊肠镜,虽然肠道内发现了大量血渍,但是通过反复清洗,进镜,观察,最终排除了结肠,直肠和肛管出血,肠镜一路做到回肠末端,发现鲜血是从上面而来。

至此,出血部位定格在了小肠。小肠出血,在临床上最常见的是小肠血管畸形和小肠肿瘤。

这个时候,介入治疗成了止血的关键,在我们科,有效及时的介入治疗,可以避免很多患者转外科开腹,所谓介入治疗,就是选择性血管造影,根据供血动脉来判断出血部位,然后再进行栓塞治疗。

但可惜的是,介入治疗依然没有发现出血部位,没有发现当然无法栓塞。

至此,一切陷入了僵局。

胶囊内镜 得见虫体

怎么办?转外科手术,可是出血部位不能确定,这让外科医生也很为难,很多小肠出血,会出现打开腹腔也无法找到出血部位的尴尬局面。

住院第六天,患者出血停止了,黑暗中突然出现的曙光,整整六天的守护,大家似乎又看到了希望,接下来,可以安排胶囊内镜检查了。

住院第八天,通过观察影像,终于发现在空肠下段有数十条大小不等的钩虫,约 1~3 cm,成半透明状,吸血后变红色,头端吸附于肠壁,体尾部游离。

至此,病因终于明确,消化道出血的罪魁祸首竟然是钩虫。进一步询问患者,得知患者有长期食用生蔬菜的病史,恰恰容易让钩虫趁虚而入。

钩虫病的主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良,严重者可致心功能不全及发育障碍。在我国,钩虫感染为四大寄生虫病之一,约 2 亿人受累。粪便集卵检查是诊断钩虫病简便有效的办法,但是阳性率不理想,免疫诊断方法应用于早期诊断,但特异性较低,虽说嗜酸性粒细胞检查也是辅助诊断方法,但是很多患者嗜酸性粒细胞值往往正常。

钩虫导致出血的机制为钩虫的口囊咬附于人的肠壁上,并经常更换咬附点,从而使肠粘膜上形成许多出血点及小溃疡;除此之外,钩虫在吸食过程中还可以分泌抗凝血因子,使出血部位不易凝血,从而加重出血。

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李阳
李阳 住院医师
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