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原创 胆囊癌诊治系列:(四)胆囊癌的病情评估

王剑明 主任医师 武汉同济医院 胆胰外科
2016-09-14 406人已读
王剑明 主任医师
武汉同济医院

胆囊癌病情评估包括T分期评估、淋巴结转移评估、术中再次分期评估及可切除性评估,目的在于选择合适的治疗方法。华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科王剑明

(一)胆囊癌T分期评估

胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础。T1T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理;T3T4期根据术前影像学检查可作出临床分期。由于彩超检查易受肠管气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清,术前临床T分期主要依靠MDCTMRIT3期,MDCT:显示胆囊浆膜层肿瘤结节,其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵及肝脏(肝脏受累≤2cm)或一个邻近器官;MRIT1反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵及肝脏或一个邻近器官。T4期,MDCTMRI均显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干,侵犯两个或两个以上的邻近器官,或肝脏受累≥2cm

(二)淋巴结转移评估

超声对肝门区、胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CTMRI对各区域的淋巴结都可较好显示。目前,从影像学角度判定是否淋巴结转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径≥5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等。

(三) 术中再次分期评估

可根据术中超声、快速冰冻切片、淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估,若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变者,需扩大取材病检以指导治疗方式。术中应常规行胰头后上方(13a组)、腹主动脉旁(16组)淋巴结活检,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围:(113a组淋巴结是胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(216组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为是否行扩大根治术的依据。术中为获取肿瘤的精确分期,应清扫至少6枚淋巴结。对于术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者,可考虑行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹探查手术。

(四) 胆囊癌可切除性判断

应根据病人一般状况,肝脏和其它重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。根据MDCTMRI影像学结果对胆囊癌分期及功能性肝体积进行评估。需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积,进而确定病人必须功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸者预留肝脏体积( future liver remnant, FLR )需大于40%,具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》(2011)和中华医学会外科学分会《肝门部胆管癌诊治指南》(2013)胆囊癌可根治切除的条件包括:胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除剩余肝脏功能可代偿,且其脉管结构完整性可保存或重建;手术创伤可控制在病人能耐受的程度内。

因此,《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》推荐:可根据MDCTMRI及其三维重建图像结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断,为选择合理的治疗方式提供依据。

(未完待续)

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王剑明 主任医师

武汉同济医院 胆胰外科

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