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原创 胆囊癌诊治系列:(五)胆囊癌外科治疗原则

王剑明 主任医师 武汉同济医院 胆胰外科
2016-09-19 856人已读
王剑明 主任医师
武汉同济医院

根治性手术是原发性胆囊癌病人获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌TNM分期。下面对此问题进行介绍。华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科王剑明

1. 肝切除范围(根据肿瘤入侵肝脏途径)包括:肝楔形(距胆囊床2cm)切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。

1Tis/T1a胆囊癌侵及胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%,不需再行肝切除或二次手术。

2T1b胆囊癌侵及胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床的微转移。T1b肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除。

3T2胆囊癌侵及胆囊肌层周围结缔组织,未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床25cm,且至少有一个方向范围超过4cm,仅行肝楔形切除不能达到R0切除,至少应行肝S4b+S5切除。

4T3胆囊癌突破胆囊浆膜层,和/或直接侵及肝脏,和/或侵及肝外一个相邻的器官或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:a. 直接浸润至邻近的胆囊床附近的肝实质;b. 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯S4bS5c. 通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。①对于T3N0期肝床受累<2cm胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,肝S4b+S5切除即可达到R0切除。②对于肝床受累>2cm肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除。

5T4胆囊癌侵及门静脉主干或肝动脉,或两个以上的肝外脏器或组织。有研究表明T4胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除(HPD)5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者135年生存率分别为48%29%6%;非手术组5年生存率为0P<0.05< span="">),手术组明显优于非手术组。因而认为对T4N0-1M0胆囊癌病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善病人预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除。

2. 淋巴结清扫范围(根据淋巴受累的路径):术中根据13a16组淋巴结活检结果,选择肝十二指肠韧带淋巴结(12组、8组)清扫或扩大的淋巴结(12组、8组、9组、13组)清扫。

1Tis/T1a胆囊癌无需行区域淋巴结清扫。

2T1b胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率15.7%,淋巴管浸润率18%,故需行淋巴结清扫。T1b胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a组)淋巴结转移。因此,术中常规行13a淋巴结活检,13a淋巴结活检阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a淋巴结活检阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)、肝动脉(8组)、胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结。

3T2胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比较淋巴结清扫组和未清扫组病人5年生存率分别为50%10%P<0.05< span="">),有显著差异,故需行淋巴结清扫,术中根据13a淋巴结结果决定是否行扩大淋巴结清扫,扩大清扫范围包括:12组、8组、13组及9组淋巴结。

4T3胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围转移率为54%、胆囊管周围转移率为38%、第二站淋巴结转移率为19%29%、更远处的淋巴结转移率<5%< span="">。淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%,淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%,故多数学者主张行扩大淋巴结清扫。而16组淋巴结阳性病人行扩大根治性手术,其中位生存期无明显延长,因此,16组淋巴结阳性视为远处转移失去根治意义,不建议行手术治疗。

5T4胆囊癌,术中16组淋巴结活检,若阳性,视为远处转移(M1),不行手术治疗;若阴性,且无远处转移者,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,因此可根据病人情况行扩大淋巴结清扫。

3. 肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活检结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行管空肠Roux-en-Y吻合。

1Tis/T1a胆囊癌单纯胆囊切除即可达R0切除。

2T1b胆囊癌:胆囊管切缘活检阴性,无需切除肝外胆管;活检阳性,需行联合肝外胆管切除。

3T2胆囊癌:有研究表明本期胆囊癌行肝外胆管切除后 5 年生存率为 100%,而未切除肝外胆管的只有 60%,有显著性差异。建议切除肝外胆管。而另一研究表明, 胆囊管切缘阴性者,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的 5 年生存率均无明显差异(72% VS 81% P = 0.1450),因此,基于大样本研究结果,不建议常规肝外胆管切除。

4T3胆囊癌此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率无明显差异(62% VS 46%P= 0.4107),而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤、术后并发症的风险。因此,基于大样本研究结果,不建议对此期胆囊癌病人行常规肝外胆管切除,建议术中行胆囊管切缘活检。

5T4胆囊癌:对于无远处转移(T4N0-1M0)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据病人情况行联合肝外胆管切除。

4. 联合脏器切除及血管重建T3T4N0-1M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。

1T3胆囊癌合并邻近一个脏器转移,需行联合脏器的扩大根治术。

2T4胆囊癌,有研究表明,T4N0-1M0病人行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组。因而认为对T4N0-1M0胆囊癌病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善病人预后。包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术;联合肝胰十二指肠切除(HPD)胆囊癌根治术;联合右半肝或右三肝的胆囊癌根治术;联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术;联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。

(未完待续)

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王剑明 主任医师

武汉同济医院 胆胰外科

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