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李炎 三甲
李炎 主治医师
宁波市妇女儿童医院 小儿泌尿科

哮喘防治指南

全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma,GINA)委员会发布的哮喘防治指南时刻追踪全球哮喘研究领域的新进展,受到了全球同行的认可。
2014年GINA委员会对其指南进行了再次修订,内容涉及哮喘定义、表型、诊断、分级治疗和管理等,在2015年GINA更新版指南中,又增添了过去1年的最新研究结果。
首都儿科研究所哮喘防治与教育中心刘传合教授先对2015年GINA指南中有关儿童支气管哮喘诊断和管理的内容进行解读,以展示近年哮喘防治的新观点。

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哮喘的定义

既往GINA指南及我国指南对哮喘进行定义时,均认为哮喘是一种由多种细胞和细胞因子参与的呼吸道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症导致呼吸道反应性增高,在各种触发因子作用下,患者临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难等。

目前GINA指南中首先提到哮喘是一种异质性疾病,通常以呼吸道慢性炎症为特征,具有呼吸道症状,如喘息、气促、胸闷和咳嗽等,这些症状及其程度随时间而变化,并伴有不同程度的呼气气流受限。可见GINA新指南中对哮喘的定义仍然基于原定义中哮喘的病理生理特征和临床特征,即呼吸道慢性炎症,反复呼吸道症状和可逆性气流受限,同时强调哮喘发病与临床表现的复杂性和多样性。
2
哮喘的临床分类

2008年儿童哮喘PRACTALL共识报告及2011年国际儿童哮喘共识(iCON)分别就儿童哮喘的表型进行了论述。前者将儿童哮喘分为4个表型:即病毒诱发哮喘、运动诱发哮喘、变应原诱发哮喘以及未定型哮喘,后者对儿童哮喘分型除以上4个表型外,尚包括多因素型和肥胖型。

新GINA指南虽然提出了如下5个常见临床表型:
(1)变应性哮喘:儿童期起病,伴个人或家族特应性疾病史;
(2)非变应性哮喘:痰细胞学检查可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或少量炎性细胞;
(3)迟发型哮喘:成人后发病,与过敏无关;
(4)固定性气流受限型哮喘:一些病程长的患者,可能由于呼吸道重塑而发展为固定的气流受限;
(5)哮喘伴肥胖:一些肥胖的哮喘患者,呼吸道症状明显而呼吸道嗜酸性粒细胞性炎症轻微。

但应注意,以上5个表型的提出基本是针对成人患者。其中提出的某些表型,如迟发性哮喘不属儿童范畴。国定性气流受限虽可见于儿童,但在儿童中具体情况如何,尚需探讨。同样,哮喘伴肥胖在儿童较多,但有无必要作为一个类型提出,尚存在不同观点。


年幼儿童哮喘的诊治和管理是目前儿童哮喘防治的重点和难点。新GINA指南对5岁及以下儿童并未提出哮喘分型,只提出了喘息表型,即基于临床症状的分型和基于病情发展趋势的分型:前者包括间歇性喘息(常由病毒感染引起,感染期有症状,非病毒感染期正常)和多因素触发喘息(病毒感染期有症状,非病毒感染期仍有症状,常在夜间、活动、哭/笑时出现或加重);后者包括暂时性喘息(症状始于并消失于3岁前)、持续性喘息(症状始于3岁前,持续至6岁后),迟发性喘息(症状始于3岁后)。这种分型方法中,前者对临床诊治有一定指导意义,后者来自回顾性流行病学研究,通常认为仅限于理论探讨,难以用于指导临床,缺乏临床实用性。
3
哮喘的诊断与鉴别诊断

年长儿童(6岁以上)

诊断依据和方法与成人相同,即基于“反复呼吸道症状病史”和“证实存在变化的呼气性气流受限”2点。

过敏检测和呼出气一氧化氮检测是诊断哮喘重要的辅助手段,但均不能作为确诊的依据。

年幼儿童(5岁及以下)

年幼儿童哮喘的诊断主要基于以下3个方面:症状特点;存在发展为哮喘的危险因素;对试验性控制药物治疗的反应。此外,指南推荐,根据呼吸道感染时及非感染期问,患儿呼吸道症状的持续时间,1年中症状出现的频率、严重程度、夜间情况及特应性或家族哮喘史,参照指南中给出的量表,在年幼儿童进行哮喘诊断和给予治疗,以避免治疗不足或治疗过度。在5岁及以下儿童尚缺乏确诊哮喘的检查手段。

4
哮喘控制的评估

新指南中哮喘控制的评估仍旧包括2大方面,即当前临床症状控制和未来风险评估,但突出强调了风险评估的重要性。

临床症状控制的评估亦沿用原评估表(表1)

表1:喘控制水平评估表
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5
哮喘的治疗
哮喘药物治疗的初始方案

新指南推荐的分级治疗方案基本上沿用了以往标准,即轻度哮喘:采用第1或2级治疗方案;中度哮喘:采用第3级治疗方案;重度哮喘:需要进行第4或5级治疗方案(表2、3)。

表2 6岁及以上儿童哮喘分级治疗方案
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注:a:对6~11岁儿童不推荐使用;ICS:吸入性糖皮质激素;LABA:长效B2受体激动剂;LTRA:白三烯受体拮抗剂;SABA:短效p2受体激动剂;OCS:口服激素

表3 5岁及以下儿童哮喘治疗方案
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注:ICS:吸人性糖皮质激素;LTRA:白三烯受体拮抗剂;SABA:短效B2受体激动剂ICS

但同时提出了一些新的观点:(1)6岁以上患者哮喘的治疗,在第l级治疗方案,除按需使用短效B2:受体激动剂(SABA),可以考虑使用低剂量吸人性糖皮质激素(ICS)作为备选方案;(2)第3级及以上治疗方案中,除SABA外,ICS/福莫特罗亦可作为缓解药物使用。指南认为在高危患者,与固定剂量的ICS+长效B2:受体激动剂(LABA)或高剂量ICS维持治疗加按需使用SABA控制方案比较,ICS/福莫特罗作为维持和缓解治疗能显著减少急性发作,并能以较低剂量的激素取得相似的哮喘控制水平。

5岁以下儿童哮喘的分级治疗方案则继承了2009年GINA委员会发布的《5岁及以下儿童哮喘的诊断与管理》指南的内容,与年长儿童哮喘治疗方案比较,仅分为4级,其用药方案也较为单纯,长期控制用药只包括ICS和白三烯受体拮抗剂(LTRA),未推荐使用LABA和茶碱(表3)。此外,无论年长儿童治疗方案,还是年幼儿童治疗方案,在所有级别治疗中,指南均将ICS作为首选控制用药,突出了ICS在哮喘长期控制治疗中的地位。


哮喘治疗的升级与降级

于阶梯治疗方案,新指南更加强调以控制症状和降低未来发作风险为目的对哮喘进行升级或降级治疗,并将升级治疗分为3种不同情况:(1)持续升级(至少2~3个月):升级治疗维持2~3个月再评估,无效者考虑加用其他治疗药物;(2)短期升级(1~2周):短期增加维持治疗的激素剂量,适用于病毒感染或季节性变应原暴露而导致喘息发作;(3)每日调整:使用布地奈缈福莫特罗或二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为控制和缓解药物者,在每日维持治疗的基础上,根据症状临时增加剂量作为缓解药物使用。

关于儿童哮喘降级治疗的研究很少,依据指南推荐,当哮喘症状得到良好控制且肺功能稳定达3个月,可考虑降级治疗;当患儿有急性发作的风险或固定气流受限时,在不能密切观察的情况下勿予降级;降级治疗需选择适当的时机(无呼吸道感染,非旅行期间);降级治疗应作为试验性治疗,建议记录患儿的哮喘控制情况,确保在病情出现反复时患儿有足够药物可以恢复到之前的治疗剂量,并进行规律的随访等;对于大多数患儿而言,每3个月减少ICS剂量的25%~50%较为妥当。对于过去6~12个月内无任何症状,且无任何发作风险因素者,可以考虑停止使用控制药物治疗,但应密切监测。

李炎
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