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外科临床心得

乳腺肿瘤切除

发表者:魏鲲鹏 1546人已读

一、切除还是观察这个问题在中央电视台的专题中曾有提及,实际上问题的关键是:有没有肿块?良性还是恶性?良性肿块会不会恶变?有没有肿块按说很简单,只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是,会不会是乳腺增生哪?如果是乳腺增生还要切除吗?良性还是恶性建议大家都不要猜,看病理结果!良性会不会恶变?你好像只能说能,至少很可能。因此,我们现在的态度是,只要有肿块,只要是能够切除的肿块,我们都推荐手术切除活检。六安市人民医院急诊科魏鲲鹏
二、肿块定位
肿块定位在乳腺手术中非常重要,特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁,小肿块谁见了谁发愁!
如何对肿块进行精确的定位哪?
现在许多医生采用术前超声定位,在皮肤上作标记,并依此标记下刀。结果手术中还会很费事,有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同,其实问题并非那么简单。
我推荐两种定位方法,希望会有帮助。
1、超声精确定位
现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法,如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不够,因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明:肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。
2 、体外精确定位
我一般将乳腺当作一个表(手表),乳头为中心,肿块与乳头的连线为放射轴,指向几点就记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块太小,这项工作也要在超声下完成。随体位变化乳腺位置可能移动,但是不会旋转。
这样,一个位于外上象限的肿块就是:左乳肿块8*6mm,中心位于腺体背面,据表面10mm,腺体厚15mm,定位2点、内3cm,外2cm。
三、切口选择
就说两个问题。
1、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。
2、如果同一侧乳腺,相近的区域内有多个大小不等的肿块,你会一个肿块一个口,还是来一个大口一锅端?
虽然我很喜欢小切口,但是还是推荐设计一个合适的大口,主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大,否则打乱了解剖关系,再找就难了!
四、麻醉
硬膜外或静脉复合麻醉
只有具有特殊才能的医生会选择局麻!
五、找到肿块
虽然我们前期作了许多准备,但是真正切开皮肤后,往往会遇到这样的情况,明明就在定位点上,怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感,或许你还缺少足够的经验,或许你的定位有偏差,但现在说这些还有什么用,你需要马上把它找出来!
步骤一
找到肿块前先要找到乳腺。
步骤二
沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面,可将乳腺提起,肉眼观察。如果看不到,用手指探查时,要先压后后探,不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次,要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰,内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。
步骤三
如果经乳腺表面不能探及,或肿块位于腺体深部,需要切开腺体。注意,不要在预定肿块位置切开,许多肿块切开被膜后,张力下降,可能与周围乳腺组织软硬相似,甚至更低。
应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开,损伤小,出血少,最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔,如果肿块突破间隔,则很可能是恶性的。
切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙,不要半途而废。
步骤四
一指伸入乳腺胸大肌间隙,一指置于乳腺表面,双合诊。看它能飞到天上去。
步骤五
如果仍然不能找到,不要犹豫,术中超声定位。谁让超声说有哪,就让他来找,不要把腺体切得七零八落后,被告知腺体结构混乱,无法探及,反正术前肯定有,你自己仔细找吧。
六、肿块切除
找到肿块后,应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的,应分离相邻两侧腺叶间隔,作腺叶切除。体积较小时,应沿放射轴方向作梭形切除,以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。
无论肿块大小,均应在肿块假被膜外切除。
七、创面缝合
1、创腔是如何形成的?
毫无疑问,是肿块切除后组织缺失所致。
2、形成了一个什么样的创腔?
肿块有多大,创腔有多大。肿块有多深,创腔有多深。肿块是什么形状,创腔至少如此,只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状,但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式,成就完美的缝合。
3、创面组织处理
(1)、皮肤需要缝合,这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合,最牢固,张力最小,瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露,免强缝合后表皮剩余,缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条,显露皮下即可。
(2)、皮下组织
首先,过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的,也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失,缝与不缝,差别不大。但是,如果较多皮下组织被切除,那么,对合残留下来的空间是无法实现的,只能保留残腔。原因是,乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系,无法轻易横向移动!
4、乳腺组织
20年前,乳腺创面必须用皮针缝扎止血,10年前流行电刀地毯式止血。
大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后,最好缝合关闭,前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况,如果不愿意再对残留乳腺整理塑形,最好放置不管,等待日后脂肪填塞,勉强缝合,不但外形难看,主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节,日后病人来复查,你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时,你会不会心虚,病人会不会相信!!!

本文是魏鲲鹏医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-12-08 17:40

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